TRUYỀN BICARBONATE Ở BỆNH NHÂN TOAN CHUYỂN HÓA: Không quá lo đâu các Intensivist!
Cuộc tranh luận về việc khi nào nên truyền bicarbonate cho bệnh nhân nặng có toan chuyển hóa vẫn diễn ra cho đến ngày nay: chỉ định không rõ ràng, lợi ích chưa được chứng minh, bất lợi nằm trên giấy là chính.
*Một số lo ngại đối với việc truyền bicarbonate bao gồm:
- Tăng CO₂ nội bào ➝ toan hóa trong tế bào: CO₂ khuếch tán qua màng tế bào nhanh hơn HCO₃⁻ ➝ paradoxical intracellular acidosis; Gây ức chế chức năng tế bào, đặc biệt ở tim và thần kinh.
- Hạ kali máu: HCO₃⁻ làm kiềm hóa dịch ngoại bào, kali bị đẩy vào trong tế bào ➝ rối loạn nhịp, yếu cơ.
- Hạ canxi ion hóa: Kiềm hóa dẫn đến tăng gắn kết của canxi với albumin ➝ hạ Ca²⁺ tự do ➝ co giật, co thắt cơ.
- Tăng thể tích dịch ➝ nguy cơ phù phổi, quá tải tuần hoàn: Vì bicarbonate thường được truyền trong dịch lớn, dễ gây phù nếu bệnh nhân có suy tim/thận.
- Tăng natri máu, tăng áp lực thẩm thấu: Nếu dùng liều cao bicarbonate Na⁺ 1M, có thể gây tăng natri, tăng osmolality huyết thanh.
- Tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, huyết khối tĩnh mạch: Nhất là nếu truyền nhanh liều lớn.
*Khá nhiều nghiên cứu đã được thực hiện với các kết quả khác nhau. Nổi bật trong đó là nghiên cứu RCT BICAR-ICU (2018) được thực hiện nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bicarbonate truyền tĩnh mạch trong cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân ICU có toan chuyển hóa nặng (pH < 7.2).
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31080-8/abstract
🧪 THIẾT KẾ
- Thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, nhãn mở (open-label).
- N = 389 bệnh nhân ICU tại Pháp.
- Tiêu chuẩn chọn: pH < 7.2, HCO₃⁻ < 20 mmol/L, Lactate ≥ 2 mmol/L.
- Phân nhóm:
+ Nhóm điều trị: nhận bicarbonate truyền tĩnh mạch.
Liều bicarbonate = 0.5 × cân nặng (kg) × (24 – HCO₃⁻ hiện tại)
(dùng để đạt mức HCO₃⁻ mục tiêu là 24 mmol/L)
+ Nhóm chứng: điều trị tiêu chuẩn, không bicarbonate trừ khi pH quá thấp.
- Thời gian theo dõi: 28 ngày
📈 KẾT QUẢ
- Kết cục chính: tổ hợp giữa tử vong và tình trạng suy cơ quan vào ngày 7. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trong toàn bộ dân số.
- Kết cục phụ:
+ Ở phân nhóm có AKI (suy thận cấp): bicarbonate giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong và nhu cầu lọc máu.
+ Tỷ lệ tử vong 28 ngày:
Toàn bộ dân số: không khác biệt rõ.
Nhóm có AKI: bicarbonate giúp cải thiện sống sót.
📌 Nghiên cứu BICAR-ICU cho thấy:
- Bicarbonate không cải thiện kết cục toàn diện ở tất cả bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng.
- Tuy nhiên, có lợi ích rõ rệt ở nhóm có AKI, gợi ý nên cân nhắc chỉ định ở nhóm bệnh nhân này.
*Một số nghiên cứu khác trong lĩnh vực đang được thực hiện. Mới đây, một nghiên cứu vừa được công bố cho thấy Bicarbonate không tệ.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-025-07979-x
Nghiên cứu này có mục tiêu là: Đánh giá ảnh hưởng của liệu pháp bicarbonate đến tử vong ICU trong 30 ngày ở bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa tại ICU, bằng phương pháp mô phỏng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (target trial emulation) sử dụng dữ liệu hồi cứu.
🧪 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế: Hồi cứu, mô phỏng thử nghiệm can thiệp.
- Dữ liệu: Thu thập từ 12 ICU ở Úc (2015–2021).
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi ≥ 18, pH < 7.3 và PaCO₂ ≤ 45 mmHg trong 3 ngày đầu ICU.
- Loại trừ: bệnh nhân chạy thận mạn, DKA, ngộ độc, nhập viện lặp lại, chuyển viện.
- Can thiệp: Sử dụng bicarbonate khi có đủ tiêu chuẩn.
- Kết cục chính: Tử vong ICU trong 30 ngày.
🧍♂️ DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Tổng số ca: 6.157.
Nhận bicarbonate: 1.764 (29%).
Đặc điểm bệnh nhân nhận bicarbonate: Nặng hơn (APACHE III cao hơn), pH trung bình thấp hơn (7.22 vs 7.26), tần suất dùng thuốc vận mạch và RRT cao hơn.
📈 KẾT QUẢ (Hình)
🎯 Toàn bộ dân số:
- Tử vong ICU giảm tuyệt đối 1.9% (RR: 0.86, 95% CI: 0.80–0.91).
- Tỷ lệ RRT giảm tuyệt đối 2.5%.
- Kết quả tương tự trong phân tích nhạy cảm REM (giảm tử vong 2.1–3%).
🔍 Phân tích dưới nhóm cho thấy tác dụng rõ rệt hơn ở bệnh nhân:
- Toan nặng (pH < 7.2).
- Suy thận cấp AKI độ 2 trở lên.
- Cần vận mạch mạnh (VIS ≥ 10).
- Hiệu quả ít hơn ở nhóm không có tổn thương cơ quan nặng.
📌 Nghiên cứu này cho thấy Bicarbonate liên quan đến giảm tử vong nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân ICU bị toan chuyển hóa. Nghiên cứu hỗ trợ sử dụng bicarbonate ngoài phạm vi các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra.
*Tác dụng bất lợi của Bicarbonate qua 2 nghiên cứu lớn: không rõ ràng.
🔹 BICAR-ICU (2018):
- Không thấy gia tăng tác dụng phụ nghiêm trọng khi dùng bicarbonate.
- Tuy nhiên, vì cỡ mẫu nhỏ nên không đủ mạnh để phát hiện biến cố hiếm.
🔹 Blank et al. (2025):
- Là nghiên cứu hồi cứu nên không thể ghi nhận chi tiết các biến chứng như hạ K⁺, hạ Ca²⁺....
- Tuy nhiên, nhóm dùng bicarbonate có:
+ APACHE III cao hơn, pH thấp hơn, VIS cao hơn ➝ bệnh nặng hơn.
+ Tử vong không tăng, thậm chí còn giảm nhẹ (ARR 1.9%), cho thấy không có tín hiệu rõ ràng về tác hại lâm sàng của bicarbonate trong thực hành.
----
Mình theo trường phái không quá hạn chế Bicarbonate trong toan chuyển hóa nhưng cũng không dùng tràn lan. Lắm lúc một mớ bicarbonate lại là cầu nối cho hàng loạt việc khác cần làm.