Kiểm soát đường huyết trong HSCC

 GIỚI THIỆU

Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở bệnh nhân tại các khoa ICU, tình trạng này xảy ra ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không bị đái tháo đường. Những yếu tố góp phần gây tăng đường huyết ở bệnh nhân nặng hồi sức bao gồm:

• Tăng horome gây tăng đường huyết (vd: cortisol và glucagon)
• Tình trạng đề kháng insulin tại gan
• Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm hấp thụ glucose chịu sự chi phối của insulin tại cơ tim và cơ vân
• Điều trị Glucocorticoid
• Truyền dịch có glucose
• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa bằng chế độ giảm calo...

Nhiều nghiên cứu quan sát đã cho thấy tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong và tàn phế ở bệnh nhân ICU: nội, ngoại, thần kinh và tim mạch. Bao gồm sau phẫu thuật tim và ngoại tổng quát, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và đột quỵ não cấp, và các bệnh nhân nội chung. Một vài thử nghiệm ngẫu nhiên một trung tâm trước đó đã đề xuất rằng, điều trị tăng đường máu ở bệnh nhân nặng có thể giảm tử vong và tán phế. Tuy nhiên, bệnh nhân nào được hưởng lợi nhiều nhất từ điều trị và các mục tiêu glucose tối ưu là không rõ ràng từ những nghiên cứu này. Gần đây hơn, các thử nghiệm đa trung tâm, đã chứng minh rằng hạ đường huyết và kiểm soát đường huyết chặt chẽ (mục tiêu glucose thấp) có liên quan đến kết cục bất lợi bao gồm tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.

---

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

Về tổng thể, một số nghiên cứu ủng hộ việc kiểm soát đường huyết tích cực ở bệnh nhân dự kiến nằm ICU > 3 đến 5 ngày, và những người đang được điều trị bằng cocorticoid hoặc bị chấn thương gần đây.

Khuyến cáo	Đích đường huyết (mmol/L)
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) American Diabetes Association Khởi đầu insulin bắt đầu từ ≤ 10.0 mmol/L. Một khi đã bắt đầu, mục tiêu glucose khoảng 7.8-10.0 mmol/L được khuyến cáo đối với hầu hết bệnh nhân. Mục tiêu nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp với quần thể nhất định (6.1-7.8 mmol/L) cung cấp mục tiêu thấp hơn mà không gây tăng nguy cơ hạ đường huyết.	7.8-10.0 (6.1-7.8)
Đại học nội tiết Hoa Kỳ American College of Endocrinology	< 10.0
Chiến dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm trùng huyết(SSC) Surviving Sepsis Campaign	< 10.0
Hiệp hội y học hồi sức tích cực (SCCM 2024) Society of Critical Care Medicine	7.8 - 11.1

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch

Xem thêm công cụ: Glucose Control in the ICU

 Khởi đầu truyền insulin

• Bắt đầu truyền insulin.
• Insulin truyền tiêu chuẩn 100 UI insulin người Regular trong 100 mL NaCl 0.9% (hoặc 50 UI insulin người Regular trong NaCl 0.9% đủ 50mL).
• Cho quan đường tĩnh mạch được ưu tiên (thời gian bán hủy 5-9 phút) thông qua một máy bơm truyền dịch (bơm tiêm điện).
• Cho liều Bolus ban đầu nếu glucose máu (BG) > 180 mg/dl (10.0 mmol/L).
• Chia GB ban đầu cho 70 (mg/dL) và làm tròn đến 0.5 UI (vd: BG 250 mg/dL, 250/70 = 3.57 làm tròn đến 4.0, vì vậy Bolus IV 4 UI).
• Sau khi Bolus, bắt đầu truyền với tốc độ hằng giờ tương tự như liều Bolus (4 UI/giờ IV trong ví dụ trên).
• Nếu BG nhỏ hơn 180 mg/dL, chia cho 70 mg/dL đối với tốc độc truyền hằng giờ ban đầu mà không bolus (vd: BG 150 mg/dL sẽ là 150/70 = 2.15, được làm tròn đến 2.0 UI, vì vậy bắt đầu truyền 2.0 UI/giờ IV).
• >> Đến sơ đồ bên dưới để hướng dẫn thay đổi tốc độ truyền insulin.

 Sơ đồ thay đổi tốc độ truyền insulin

 Bảng 1: Nồng độ glucose máu hiện tại và tốc độ cần thay đổi

BG 70-89 mg/dL	BG 90-119 mg/dL	BG 120-179 mg/dL	BG > 180 mg/dL	Hướng dẫn (xem Bảng 2 đối với ∆)
		BG↑ > 40 mg/dL/giờ	BG↑	Tăng liều truyền thêm 2∆
	BG↑ > 20 mg/dL/giờ	BG↑ 1-40 mg/dL/giờ hoặc BG không thay đổi	BG không thay đổi hoặc BG↓ 1-40 mg/dL/giờ	Tăng liều truyền thêm ∆
BG↑	BG↑ 1-20 mg/dL/giờ hoặc BG không thay đổi hoặc BG↓ 1-20 mg/dL/giờ	BG↓ 1-40 mg/dL/giờ	BG↓ 41-80 mg/dL/giờ	Không thay đổi liều truyền
BG không thay đổi hoặc BG↓ 1-20 mg/dL/giờ	BG↓ 21-40 mg/dL/giờ	BG↓ 41-80 mg/dL/giờ	BG↓ 81-120 mg/dL/giờ	Giảm liều truyền xuống ∆
BG↓ > 20 mg/dL/giờ(*)	BG↓ > 40 mg/dL/giờ	BG↓ > 80 mg/dL/giờ	BG↓ > 120 mg/dL/giờ	Ngừng truyền 30 phút, giảm liều truyền xuống 2∆

(*): Ngừng truyền insulin, kiểm tra BG mỗi 15-30 phút, khi BG > 90 mg/dL, khởi truyền lại liều bằng 75% tốc độ truyền gần nhất.

 Bảng 2: Thay đổi tốc đồ truyền insulin Δ theo UI/giờ

Tốc độ truyền hiện tại (UI/giờ)	∆ = tốc độ thay đổi (UI/giờ)	2∆ = 2 x tốc độ thay đổi (UI/giờ)
<3	0.5	1
3-6	1	2
6.5-9.5	1.5	3
10-14.5	2	4
15-19.5	3a	6a
20-24.5a	4a	8a
>25a	5a	10a

a tốc độ thường truyền 2-10 UI/giờ. Các liều vượt quá 20 UI/giờ là không bình thường và bác sĩ lâm sàng nên được thông báo để tìm các yếu tố góp phần tiềm ẩn như lỗi trong pha loãng và cho insulin.

Theo dõi nồng độ đường huyết

• Kiểm tra Glucose máu (BG) mỗi 1 giờ cho đến khi ổn định (3 giá trị liên tiếp trong phạm vi mục tiêu).
• Khi ổn định có thể thay đổi giám sát BG thành mỗi 02 giờ.
• Nếu mỗi 02 giờ ổn định trong 12–24 giờ có thể thay đổi thành mỗi 3–4 giờ nếu không có thay đổi đáng kể về dinh dưỡng hoặc tình trạng lâm sàng.

Tiếp tục theo dõi BG mỗi 01 giờ nếu BG> 70 mg / dL với bất kỳ điều nào sau đây:

1. Thay đổi tốc độ truyền insulin.
2. Bắt đầu hoặc ngừng điều trị bằng corticosteroid hoặc thuốc vận mạch.
3. Thay đổi đáng kể tình trạng lâm sàng.
4. Thay đổi hỗ trợ dinh dưỡng (bắt đầu, ngừng hoặc thay đổi tốc độ).
5. Bắt đầu hoặc ngừng chạy thận nhân tạo hoặc CVVHD.

Xử trí hạ đường máu

Hạ đường huyết khi Glucose máu: <70 mg / dL(3.9 mmol/L). Khi Glucose máu: 50-69 mg% (2.8-3.8 mmol/L) có thể xuất hiện triệu chứng hạ đường huyết :

• Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh
• Vã mồ hôi, tay chân lạnh
• Lơ mơ, hôn mê

Nếu Glucose máu 50–69 mg / dL(2.8 - 3.8 mmol/L)
Ngừng truyền insulin. Nếu có triệu chứng hoặc không thể đánh giá, 25 g lucose IV (125ml Glucose 20% hoặc 83ml Glucose 30%). Kiểm tra lại Glucose máu mỗi 15 phút. Nếu không có triệu chứng, cân nhắc 12,5g Glucose IV (63 ml Glucose 20% hoặc 42ml Glucose 30%)hoặc uống nước hoa quả. Kiểm tra lại sau mỗi 15–30 phút. Khi BG > 90 mg/dL (5.0 mmol/L), kiểm tra lại sau 1 giờ, nếu vẫn BG vẫn > 90mg/dL thì bắt đầu truyền lại insulin với tốc độ 75% liều gần nhất.
Nếu Glucose máu<50 mg / dL(2.8 mmol/L)
Ngừng truyền insulin và cho 25 g lucose IV (125ml Glucose 20% hoặc 83ml Glucose 30%). Kiểm tra lại Glucose máu mỗi 10–15 phút. Khi Glucose máu> 90 mg / dL(5.0 mmol/L), kiểm tra lại sau 1 giờ.  Nếu glucose máu vẫn> 90 mg / dL(5.0 mmol/L) sau 1 giờ, bắt đầu truyền lại insulin với tốc độ 50% liều gần nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Glucose Control in the ICU. Marin H. Kollef, Paulina Cruz Bravo, and Gary S. Tobin. Critical Care 2018
2. Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults. SCCM 2024