GIỚI THIỆU
Ở bệnh nhân nặng, chưa tự ăn uống được (nuôi dưỡng qua sonde ± đường tĩnh mạch), đường huyết cao (> 16.7 đến > 19.4 mmol/L) khó kiểm soát thì insulin truyền tĩnh mạch liên tục là lựa chọn hàng đầu với các hướng dẫn và công cụ hỗ trợ như: Glucose Control, Kiểm soát đường máu BG (Blood Glucose) bằng insulin truyền liên tục ở bệnh nhân ICU dành cho điều dưỡng.
Tuy nhiên, ở bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống được, không có hoặc đã giải quyết tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (khi đường huyết < 14.0 mmol/L) hoặc nhiễm toan keton (khi đường huyết < 11.0 mmol/L, pH > 7.3, AG < 12 và HCO3 ≥ 15 mmol/L), thì insulin tiêm dưới da là lựa chọn phù hợp.
Trong đó, chuyển từ insulin truyền liên tục sang insulin tiêm dưới da với phác đồ 4 mũi Basal Bolus được ưu tiên vì hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt hơn. Song, những bệnh nhân mới nhập ICU với bệnh tiểu đường đang điều trị bằng thuốc đường uống có đường huyết cao thì phối hợp insulin tiêm dưới da với phác đồ insulin nền là thích hợp. Với những bệnh nhân cải thiện chuẩn bị rời ICU, không muốn tiêm insulin nhiều mũi với phác đồ Basal Bolus, việc chuyển sang phác đồ 2 mũi hỗn hợp 30/70 hoặc phác đồ 1 mũi insulin nền (khi tổng liều < 0.5 UI/kg/ngày) cũng có thể được xem xét.
Sự đáp ứng kiểm soát đường huyết với điều trị insulin tiêm dưới da ở mỗi cá thể khác nhau do nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, sự đề kháng insulin, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc,.. Do đó, hiện nay có rất nhiều phác đồ đưa ra các ngưỡng liều khởi đầu khác nhau. Điều quan trọng là dù bắt đầu với ngưỡng liều nào thì việc quan trọng là hiệu chỉnh liều để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết.
Loại insulin:
- Insulin nền (Basal insulin - BI): NPH mỗi 12 giờ, Detemir mỗi 12 - 24 giờ, Glargine (Lantus) mỗi 24 giờ (thường dùng).
- Insulin tác dụng nhanh: Lispro, Aspart, Glulisine, Regular. (Lưu ý: hoạt chất đi kèm insulin nhanh có thể biến đổi từ insulin tác dụng nhanh sang insulin có tác dụng trung bình, thường dùng trong chế phẩm insulin hỗn hợp vd: NovoMix[insulin Aspart], Humalog Mix [insulin Lispro]).
Phác đồ gồm 4 mũi: 1 mũi insulin nền tiêm vào 20:00 và 3 mũi insulin tác dụng nhanh tiêm vào trước 3 bữa ăn 30 phút (vì insulin khởi phát tác dụng sau tiêm 30 phút, với mục tiêu kiểm soát đường máu sau ăn). Các bước thực hiện như sau:
Đầu tiên là xác định tổng liều insulin/ngày (Total Daily Insulin - TDI) có thể dựa vào một trong các cách sau:- 70% liều insulin truyền TM liên tục/ 24giờ (hoặc tổng liều insulin 6 giờ gần nhất x 4, hoặc 8 giờ gần nhất x 3). Một số nguồn tài liệu hướng dẫn lấy ngưỡng từ 60 - 80% tổng liều insulin/24 truyền liên tục.
- Tổng liều insulin thường dùng hằng ngày ở nhà được biết trước đó.
- 0.55 UI/kg/ngày.
- 0.3 - 0.6 UI/kg/ngày
Lưu ý: giảm liều khi bệnh nhân có suy gan, suy thận, người già. GFR < 50 ml/phút giảm 25% tổng liều, GFR < 10 ml/phút giảm 50% tổng liều, bệnh nhân ≥ 70 tuổi sử dụng liều insulin 0.2 - 0.3 UI/kg.
Chia liều:
- Liều insulin nền (BI): 40 - 50 % tổng liều (TDI) thường là 50% TDI. Một cách khác (Uptodate) là sử dụng liều insulin nền 0.2 - 0.3 UI/kg/ngày hoặc liều insulin nền hằng ngày thường dùng được biết trước đó.
- Liều insulin trước bữa ăn = insulin tăng cường(PI) + insulin hiệu chỉnh(CI)
- Insulin tăng cường (Prandial Insulin - PI) = 50% TDI/3 = TDI/6. Một cách khác (Uptodate) là sử dụng liều insulin nhanh 0.05 - 0.1 UI/kg/liều.
- Insulin hiệu chỉnh (Crrection Insulin - CI) thêm vào insulin tăng cường trước bữa ăn được tính toán dựa vào mỗi mức đường huyết tăng 2.8 mmol/L trên ngưỡng 8.3 mmol/L sẽ được thêm vào 1 - 4 UI (tùy thuộc vào ngưỡng nhạy cảm insulin của bệnh nhân). Ngưỡng nhạy cảm insulin của bệnh nhân (hay cụ thể là 1 UI insulin sẽ giảm được bao nhiêu mg/dl (hoặc mmol/L) glucose máu (BG) hay còn gọi là yếu tố hiệu chỉnh Correction Factor - CF)
CF có thể được ước tính theo quy tắc 1800 như sau:
- CF (mg/dL) = 1800 / TDI hoặc CF (mmol/L) = 100 / TDI.
Vậy tổng liều insulin nhanh tiêm trước bữa ăn (30phút) = (TDI / 6) + {(BG - 8.3) / ( 100/ TDI)}
Chỉnh liều:
- Insulin nền (BI) dựa vào mục tiêu đường huyết lúc đói: mức hiệu chỉnh 1 - 2 UI (hoặc 10 - 15%) đến khi đạt mục tiêu.
- Dựa vào BI có thể điều chỉnh lại liều insulin tăng cường (PI).
- Insulin hiệu chỉnh (CI) điều chỉnh dựa vào glucose máu trước bữa ăn.
Insulin hỗn hợp chứa 30% insulin tác dụng nhanh và 70% insulin tác dụng trung bình. Phác đồ 2 mũi được chia làm 2 lần tiêm dưới với liều trước bữa ăn 30 phút:
- Trước bữa ăn sáng: 2/3 của TDI
- Trước bữa ăn tối: 1/3 của TDI
TDI là tổng liều insulin/ 24 giờ được xác định như ở phác đồ 4 mũi Basal Bolus.
Chỉnh liều, không chỉnh liều tại thời điểm kiểm tra đường máu, mà chỉnh liều trước đó bằng cách:
- Nếu glucose máu cao/thấp buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối ngày hôm đó.
- Còn nếu glucose máu cao/thấp buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin sáng ngày hôm sau.
- Mức điều chỉnh 1 - 2 UI (hoặc 10 -15%).
Lưu ý: sự ổn định của đường huyết khi sử dụng phác đồ 2 mũi hỗn hợp sẽ kém hơn phác đồ Basal Bolus 4 mũi.
Bổ sung insulin nền vào phác đồ điều trị thuốc hạ đường huyết đường uống thường áp dụng trong trường hợp tăng đường huyết không thể kiểm soát đầy đủ với thuốc đường uống hoặc cần phải ngừng (vd Metformin trong toan lactic) thuốc do biến chứng hoặc tình trạng bệnh, hoặc tiếp tục điều trị insuline nền nếu đang điều trị trước đó.
- Ở bệnh nhân không rõ điều trị trước đó, liều insulin nền thường bắt đầu với liều: 0.3 UI/kg/ngày.
- Việc sử dụng insulin nền có thể áp dụng: 1 mũi Glargine (lúc 20:00) hoặc 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 tối).
- Tăng 1 - 2 UI (hoặc 10 - 15%) sau mỗi 2 -3 ngày, đến khi đạt mục tiêu.
- Giảm 1 - 2 UI (hoặc 10%) nếu đường huyết dưới mục tiêu Giảm 1 - 2 UI nếu đường huyết lúc đói ổn định < 5.5 mmol/L để tránh nguy cơ hạ đường huyết.
- Giảm 2 - 4 UI (hoặc 10 - 20%) nếu có hạ đường huyết.
| Đường huyết lúc đói(mmol/L) | Tăng liều insulin nền thêm (UI) |
|---|---|
| 6.66 - 7.77 | 2 |
| 7.83 - 8.88 | 4 |
| 8.89 - 9.99 | 6 |
| > 9.99 | 6 |
Đối với thuốc đường uống:
- Chỉnh liều nếu có hạ đường huyết ban ngày.
- Thuốc thường phối hợp với insulin: Metformin, DPP-4i
- Thận trọng khi dùng SGLT-2i ở những bệnh nhân: DKA (có thể gây tình trạng nhiễm toan không tăng glucose máu), bệnh cấp nặng.
- Ngừng hoặc giảm 50% liều nhóm SU (Sulfonylureas). Ngừng khi bắt đầu sử dụng insulin nhanh hoặc phác đồ hỗ hợp (thường ngừng SU khi sử dụng insulin từ 2 mũi trở lên).
TÀI LIỆU THAM KHẢO