GIỚI THIỆU
Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy kết hợp với hoại tử, phù nề, tự tiêu và chảy máu mô tụy ở các mức độ khác nhau.
Có nhiều nguyên nhân, song sỏi túi mật và rượu được cho là chiếm 70% các trường hợp.
| Các nguyên nhân của viêm tụy cấp |
|---|
| Thường gặp |
| Sỏi mật |
| Rượu |
| Ít gặp |
| Tụy phân chia (bất thường giải phẫu ống tụy) |
| Viêm tụy tự miễn |
| Tăng Triglycerid máu |
| Thuốc |
| Do ERCP (chụp mật tụy ngược dòng bằng nội soi) |
| Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi |
| Vô căn |
| Hiếm gặp |
| Ung thư |
| Di truyền |
| Nguyên nhân mạch máu (vd, thiếu máu cục bộ) |
| Chấn thương bụng |
| Độc chất (vd, bọ cạp cắn) |
| Tăng Canxi máu |
| Nhiễm trùng (vd, sởi, virus coxsackie) |
Khi có 2 trong 3 tiêu chí:
- Đau thượng vị khởi phát cấp tính, dữ dội và dai dẳng, thường đau lan ra sau lưng, đau tăng khi vận động, đau giảm khi cuối người ra trước, có thể kèm theo nôn và buồn nôn.
- Amylase hoặc Lipase máu tăng ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường.
- CT/MRI hoặc siêu âm có hình ảnh viêm tụy.
- Amylase huyết thanh: tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi bắt đầu viêm tụy cấp. Amylase có thời gian bán hủy ngắn khoảng 10 giờ và trong các đợt không biến chứng sẽ trở về bình thường trong 3-5 ngày. Amylase huyết thanh tăng cao > 3 lần giới hạn trên bình thường có độ nhạy chẩn đoán viêm tụy cấp là 67-83% và có độ đặc hiệu là 85-98%. Tuy nhiên, sự tăng cao này có thể không được nhìn thấy ở khoảng 20% bệnh nhân vị viêm tụy do rượu (do nhu mô không có khả năng sản xuất amylase) và ở 50% bệnh nhân bị viêm tụy liên quan đến tăng Triglyceride máu vì Triglyceride cản trở xét nghiệm Amylase. Do thời gian bán hủy ngắn nên có thể bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân đến khám > 24 giờ sau khi khởi phát viêm tụy. Ngoài ra, tăng Amylase huyết thanh không đặc hiệu cho viêm tụy cấp và có thể gặp trong các tình trạng khác: sau ERCP, viêm túi mật cấp, viêm tuyến mang tai, nhồi máu cơ tim, nhiễm toa và nhiễm toan ceton, suy thận, thai ngoài tử cung vỡ, viêm vòi trứng, nghiện rượu, xơ gan,..
- Lipase huyết thanh: có độ nhạy với viêm tụy cấp 82-100%. Lipase huyết thanh tăng trong vòng 4-8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở lại bình thường trong vòng 8-14 ngày. Sự gia tăng của Lipase xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn so với Amylase và do đó đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân đến muộn > 24 giờ sau khi bắt đầu đau. Lipase huyết thanh cũng nhạy hơn so với Amylase ở bệnh nhân viêm tụy thứ phát do rượu. Tuy nhiên, sự gia tăng không đặc hiệu của Lipase cũng gặp trong: suy thận, viêm túi mật cấp, tắc ruột hoặc nhồi máu ruột, loét tá tràng, sỏi tụy, u tuyến tụy, đái tháo đường type 2, nhiễm toan cetone đo đái tháo đường, HIV, HCV, lipid máu cao, sau ERCP, bệnh viêm ruột,..
- Các enzym tiêu hóa tuyến tụy khác rò rỉ vào hệ tuần hoàn và tăng cao trong huyết thanh bao gồm: trypsin, phospholipase, carboxypeptidase, carboxylester lipase, colipase và isoamylase tuyến tụy.
- CRP > 150 mg/L sau 48 giờ có liên quan đến viêm tụy nặng.
- Bạch cầu và HCT có thể tăng cao do cô đặc máu do thoát mạch vào khoang thứ ba.
- Các bất thường về chuyển hóa bao gồm Ure(BUN) máu tăng cao, hạ canxi máu, tăng/hạ đường huyết cũng có thể xảy ra.
Thủng dạ dày, tắc ruột, đau quặn gan, viêm phúc mạc, nhồi máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ bụng.
Theo phân loại của Atlanta:
- Viêm tụy cấp thể phù nề mô kẽ: được đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính của nhu mô tụy và các mô quanh tụy, nhưng không có hoại tử mô dễ nhận biết.
- Viêm tụy cấp thể hoại tử: được đặc trưng bởi tình trạng viêm kết hợp với hoại tử nhu mô tụy và / hoặc hoại tử quanh tụy.
Theo phân loại của Atlanta:
Để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp trong tiếp cận ban đầu thường sử dụng các thang điểm:
- Viêm tụy cấp nhẹ: được đặc trưng bởi không có suy cơ quan và các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.
- Viêm tụy cấp trung bình nặng: có đặc điểm là không có suy cơ quan hoặc suy cơ quan thoáng qua (<48 giờ) và / hoặc biến chứng tại chỗ.
- Viêm tụy cấp tính nặng: được đặc trưng bởi suy cơ quan dai dẳng (> 48 giờ) có thể liên quan đến một hoặc nhiều cơ quan.
Để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp trong tiếp cận ban đầu thường sử dụng các thang điểm:
- Thang điểm Marshall sử đổi (từ 2 điểm trở lên của một tạng được ghi nhận là suy tạng đó, giúp theo dõi thời gian suy tạng để phân mức độ nặng [48 giờ]).
- Thang điểm SOFA (từ 2 điểm trở lên của một tạng được ghi nhận là suy tạng đó, giúp theo dõi thời gian suy tạng để phân mức độ nặng [48 giờ]).
- Thang điểm SIRS (từ 2 điểm trở lên, có chỉ định lọc máu trong VTC tăng triglyceride máu, SIRS ≥ 2 điểm dai dẳng > 48 giờ, xem xét nhập ICU).
- Thang điểm APACHE II: ≥ 8 điểm là viêm tụy cấp nặng.
- Thang điểm Balthazar (CT bụng): ≥ 7 điểm là viêm tụy cấp nặng (CT còn giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy).
- Thang điểm Glasgow IMRIE ≥ 3 điểm (trong 8 yếu tố)
- Thang điểm BISAP ≥ 3 điểm.
Một số thang điểm khác nhưng ít sử dụng hơn do đòi hỏi thời gian đánh giá sau 24 - 48 giờ.
- Thang điểm RANSON ≥ 3 điểm (trong 11 yếu tố).
- Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng
- Bệnh nhân bị viêm tụy cấp và một hoặc nhiều các thông số sau:
- Mạch <40 hoặc> 150 nhịp / phút
- HA tâm thu <80 mmHg hoặc MAP <60 mmHg hoặc HA tâm trương> 120 mmHg
- Tần số thở > 35 nhịp thở / phút
- Natri máu < 110 mmol / L hoặc > 170 mmol / L
- Kali máu < 2,0 mmol / L hoặc > 7,0 mmol / L
- PaO2 <50 mmHg
- pH <7,1 hoặc pH > 7,7
- Đường máu > 800 mg / dL
- Canxi máu > 15 mg / dL
- Vô niệu (< 0.5ml/kg/h trong 24 giờ)
- Hôn mê
- SIRS ≥ 2 dai dẳng > 48 giờ
- Tăng HCT > 44%, nitơ urê máu (BUN> 20 mg / dL), hoặc creatinine (> 1,8 mg / dL)
- Tuổi> 60
- Bệnh nền tim hoặc phổi, béo phì.
Xử trí ban đầu đối với bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm chăm sóc hỗ trợ với hồi sức truyền dịch, kiểm soát cơn đau và hỗ trợ dinh dưỡng.
- Truyền dịch NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactate (không dùng Ringer lactate ở bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng Calci máu vì có chứa Calci): 5 - 10 ml/kg/ giờ (hoặc 250 – 300ml/giờ) 4 – 6 lít trong 24 giờ, trừ khi có yếu tố tim mạch, thận hoặc bệnh kèm theo không cho phép truyền dịch tích cực.
- Ở bệnh nhân giảm thể tích nghiêm trọng (HA thấp, nhịp tim nhanh) truyền nhanh 20 ml/kg trong 30 phút, sau đó 3 ml/kg/ giờ trong 8 - 12 giờ hoặckhởi đầu 500 - 1.000 ml/ giờ và có thể giảm xuống khi dấu hiệu giảm tưới máu cải thiện.
- Đánh giá nhu cầu truyền dịch trong 6 giờ đầu nhập viện và trong 24 - 48 giờ tiếp theo.
- Điều chỉnh tốc độ dịch truyền dựa vào: HCT, ure máu (BUN).
- Mục tiêu: Duy trì CVP: 8 – 12 mmHg, nhịp tim < 120 lần/ phút, MAP 65 - 85 mmHg, lược nước tiểu > 0.5 - 1 ml/kg/ giờ, HCT 35 - 44 %.
- MAP < 65 mmHg mà CVP đạt 8 – 12 mmHg: + Noradrenalin: 0.1 - 3.3 mcg/kg/p.
- Có bằng chứng suy tim: + Dobutamin 2 – 20 mcg/kg/p.
- Bù dịch trong 12 - 24 giờ đầu làm giảm tỷ lệ tử vong. Không nên hồi sức tích cực bằng truyền dịch sau 48 giờ vì có thể tăng nguy cơ cần đặt nội khí quản (phù phổi, ARDS) hoặc hội chứng khoang bụng.
- Duy trì SaO2 hoặc SpO2: ≥ 95%.
- Theo dõi và xử trí biến chứng: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi, tăng áp lực ổ bụng, ARDS.
- Paracetamol: 1g TTM trong 15 phút (giảm đau, hạ sốt)
- Pethidin (meperidin): 50 – 100mg/ mỗi 4 giờ IM (là 1 Opioid, dùng lặp lại có thể gây tích tụ chất chuyển hóa mormeperidine gây tác dụng phụ lên thần kinh cơ và hiếm hơn là co giật) hoặc
- Fentanyl: 20 – 50 mcg IV trong 10 phút hoặc truyền liên tục tùy đáp ứng của bệnh nhân. Bolus khi cần. (an toàn kể cả suy thận, có nguy cơ ức chế hô hấp)
- Không dùng Morphin, Atropin: làm nặng hơn tình trạng tắc mật
Chỉ định:
- Khi có bằng chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có guy cơ nhiễm khuẩn cao như: viêm tụy hoại tử, áp xe tụy…
- Viêm tụy do sỏi mật có: sốt và/ hoặc rét run, vàng da và đau mạng sườn phải (tam chứng Charcot => chỉ dẫn viêm đường mật).
- Có tình trạng nhiễm khuẩn huyết, tăng BC, sốt, lâm sàng xấu đi: cân nhắc dùng kháng sinh
Thuốc: Cephalosporin III, Carbapenem (imipenem, meropenem), Quinolon + Metronidazol, Piperacillin-tazobactam.
- Thuốc hiện nay hay sử dụng là imipenem (0.5g - 1g mỗi 6 giờ, chỉnh liều nếu suy thận) hoặc Meropenem 1g mỗi 8 giờ, được sử dụng ở bệnh nhân có khối viêm hoặc ổ đọng dịch ở tụy kèm + sốt và / hoặc tăng BC, tình trạng nhiễm khuẩn. Nếu không thuyên giảm sau dùng kháng sinh: dẫn lưu và/ hoặc lấy bệnh phẩm bằng chọc kim qua da(dưới hướng dẫn siêu âm) để nuôi cấy. Nếu sau đó dù đã hiệu chỉnh điều trị mà tình trạng lâm sàng xấu đi: can thiệp ngoại khoa.
- Nếu áp xe tụy hoặc nang giả tụy nhiễm trùng thứ phát sau viêm tụy cấp hoại tử: Piperacilin/ Tazobactam 3.375g mỗi 6 giờ trong khi chờ kết quả vi sinh cấy dịch ổ áp xe.
Sử dụng kháng sinh thường quy không được khuyến cáo, có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm nấm.
Mặc dù, các tài liệu hiện nay không còn đề cập đến vai trò của kháng tiết trong điều trị viêm tụy cấp do không có đủ bằng chứng ủng hộ, tuy nhiên trên thực hành lâm sàng có thể xem xét:
- Giảm tiết dịch tụy: Octreotide: 100 mcg TDD mỗi 8 giờ.
- Giảm tiết dịch dạ dày và tụy: PPI (Esomeprazole 40 mg TM mỗi 24 giờ).
- Các ổ tụ dịch, thường nằm: Hậu cung mạc nối, Khoang trước thận trái/ phải lan dọc theo rãnh đại tràng xuống hố chậu hoặc nằm sau phúc mạc.
- Dẫn lưu dịch ổ bụng qua da thường được áp dụng trong trường hợp: nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc mục đích làm giảm áp lực ổ bụng khi các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng khác đã áp dụng mà không đạt hiệu quả (áp lực ổ bụng vẫn > 20 mmHg hoặc > 27 cmH2O). Xem thêm: Kỹ thuật đo áp lực ổ bụng.
Phương pháp:
- Seldinger/ Trocar
- Ống dẫn lưu kích thước lớn, nhiều lỗ, đường kính tối thiểu 12- 14 F. Có thể dùng nhiều ống dẫn lưu.
- Rút khi dịch < 30ml/ 24 giờ
Hiện nay không áp dụng lọc máu liên tục (với thể tích thay thế lớn 45ml/kg/giờ) trong 3 ngày đầu hoặc có suy đa tạng ở bệnh nhân đến muộn để loại bỏ Cytokin và yếu tố viêm.
Xem xét lọc máu khi có chỉ định của suy thận.
Thay huyết tương + thuốc giảm triglycerid: áp dụng nếu viêm tụy do tăng Triglyceride xem phần bên dưới: điều trị căn nguyên do Tăng triglycerid. Sử dụng màng lọc kép.
Mở bụng giải áp
- Chỉ định: ALOB ≥ 25 mmHg khi các biện pháp hồi sức không đạt kết quả.
- Đóng bụng: càng sớm càng tốt, thường sau 5 – 7 ngày khi người bệnh bắt đầu hồi phục.
Chỉ định phẫu thuật khác
- Cầm máu: do VTC hoại tử ăn mòn mạch máu gây chảy máu trong ổn bụng cấp nhiều (HCT < 25%, và khả năng truyền máu tại chỗ hạn chế).
- Mổ dẫn lưu: Áp xe tụy
- Nang giả tụy > 6 cm và kéo dài > 6 tuần: Có thể dẫn lưu qua da với nang nông, sát thành bụng hoặc qua dạ dày bằng nội soi nếu ổ dịch cạnh dạ dày.
- Phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: khi ERCP không có hoặc thất bại, và tình trạng nhiễm trùng tắc mật nặng lên mà điều trị Nội khoa không kết quả.
- PT nội soi cắt túi mật ở VTC do sỏi túi mật: áp dụng sau ít nhất 3 tuần, khi VTC đã bình phục.
- Chỉ định: khi có biến chứng đông máu nội mạch rải rác.
- Nguyên nhân: tăng đông và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
Cho ăn theo đường tiêu hóa sớm giúp duy trì hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột và giảm nguy cơ thẩm lậu vi khuẩn đường ruột, từ đó giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết, suy đa tạng và tử vong, giảm nhu cầu phẫu thuật so với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Với viêm tụy cấp nhẹ: cho ăn đường miệng sớm trong vòng 24 giờ khi dung nạp được (đau bụng giảm, không nôn/ buồn nôn đáng kể, không có bằng chứng của tắc ruột). Lúc đầu ăn lỏng, sau đó đặc dần. Ưu tiên Protein và glucose cao, lipid thấp.
- Với viêm tụy cấp trung bình và nặng: nếu không thể dung nạp qua đường miệng, nên ưu tiên nuôi dưỡng qua đường ruột bằng cách sử dụng ống thông mũi - hỗng tràng (dưới hướng dẫn của X-quang hoặc nội soi). Nếu không đạt mục tiêu năng lượng (25 – 30 Kcal/kg/ngày) trong vòng 48 đến 72 giờ hoặc tình trạng viêm tụy cấp nặng không được giải quyết hoặc không thể dung nạp qua đường tiêu hóa nên bổ sung dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (lựa chọn loại đạm bổ sung phụ thuộc vào tình trạng chức năng gan thận và chống chỉ định).
Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp do sỏi mật, hầu hết sỏi đi vào tá tràng. Tuy nhiên, ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân, sỏi tắc nghẽn trong đường mật hoặc ống Vater có thể gây tắc nghẽn đường mật và ống tụy dai dẳng dẫn đến viêm tụy cấp và viêm đường mật.
- Nghi ngờ viêm tụy cấp do tăng Triglycerid máu khi có yếu tố nguy cơ tăng Triglycerid: Tiểu đường kiểm soát kém, nghiện rượu, béo phì, mang thai, tiền sử viêm tụy, tiền sử bản thân hoặc gia đình có tăng triglycerid máu.
- Nồng độ Triglycerid > 500 mg/dL (5.6 mmol/L): Khi nồng độ Triglycerid > 1.000 mg/dl (11,2 mmol/L) Triglycerid được xem là nguyên nhân chính gây viêm tụy cấp khi cần phân biệt với các nguyên nhân khác gây viêm tụy cấp. Mức Triglycerid > 1.000 mg/dL với Lipase > 3 lần giới hạn trên bình thường và nếu kết hợp với một trong các yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp nặng(hạ canxi máu[< 8.5 mg/dl hay < 2.12 mmol/L], toan chuyển hóa lactic, SIRS ≥ 2, Marshall ≥ 2) sẽ được xem xét lọc máu thay huyết tương.
Khi ra viện để tránh tái phát cần kiểm soát Triglycerid < 2.2 mmol/L.
Tăng calci huyết là một nguyên nhân hiếm gặp của viêm tụy cấp. Nếu có, việc điều trị nên hướng vào việc bình thường hóa nồng độ canxi trong huyết thanh và xác định căn nguyên cơ bản
Ở bệnh nhận nghiện rượu cân nhắc sử dụng rượu trong thời gian ngắn để cải thiện triệu chứng cai.
Các biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp bao gồm tụ dịch quanh tụy, nang giả tụy, tụ dịch hoại tử và hoại tử có vách ngăn.
- Có rất ít vai trò trong việc dẫn lưu các tụ dịch cấp tính trừ khi có: hội chứng khoang bụng, tắc nghẽn đường ra dạ dày nghiêm trọng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng sớm. Phần lớn tụ dịch cấp tính được giải quyết một cách tự nhiên(tự hấp thu). Các tụ dịch này thiếu các thành có thể xác định được và do đó không thể can thiệp bằng nội soi và cần dẫn lưu qua da khi có chỉ định.
- Nang giả hầu hết là dịch (không hoại tử) đến hoại tử tụy có vách chứa nhiều mảnh vụn hoại tử khác nhau được tạo thành trong 4 - 6 tuần. Dẫn lưu nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị hoại tử vô khuẩn có triệu chứng (ví dụ, đau, tắc nghẽn đường ra dạ dày) hoặc ở những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng không đáp ứng với kháng sinh.
- Bệnh nhân viêm tụy hoại tử nhiễm trùng có tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc hội chứng khoang bụng cần phải can thiệp muộn với phương pháp xâm lấn tối thiểu bằng nội soi loại bỏ tổ chức hoại tử trực tiếp và dẫn lưu tối thiểu qua da.
TÀI LIỆU THAM KHẢO