CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ THUYÊN TẮC PHỔI (PE) 2026 TỪ AHA/ACC DƯỚI GÓC NHÌN CẤP CỨU & HỒI SỨC
Hôm nay guideline về quản lý thuyên tắc phổi cấp (PE) 2026 của AHA/ACC và các hiệp hội đa chuyên khoa (ACEP, CHEST...) vừa ra mình vừa đọc nên xin phép cập nhật cho các đồng nghiệp cấp cứu/hồi sức
Trong khuôn khổ bài viết dưới góc nhìn Cấp cứu & Hồi sức, mình sẽ lướt nhanh phần chẩn đoán hình ảnh (bởi CT scan luôn là đích đến cho bệnh nhân ổn định, và Siêu âm tim tại giường - POCUS là cứu cánh cho bệnh nhân không ổn định). Điểm nhấn chẩn đoán duy nhất mình muốn cập nhật là các chiến lược "loại trừ" giúp bác sĩ lâm sàng giảm tải chụp CT không cần thiết:
Chiến lược D-dimer: AHA/ACC 2026 tiếp tục ủng hộ ngưỡng D-dimer điều chỉnh theo tuổi (Tuổi x 10 µg/L cho người > 50 tuổi). Hướng dẫn mới cũng nhấn mạnh việc sử dụng thuật toán YEARS, đặc biệt là YEARS thích nghi cho thai phụ để giảm thiểu việc chụp CT không cần thiết.
VỀ MẶT QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ, DƯỚI ĐÂY LÀ NHỮNG THAY ĐỔI QUAN TRỌNG NHẤT TỪ ESC 2019 ĐẾN AHA/ACC 2026:
I. VỀ PHÂN ĐỘ NẶNG
Phân loại năm 2026 chuyển từ cách tiếp cận 4 nhóm tĩnh (của ESC 2019) sang hệ thống 5 phân độ (A-E) động và chi tiết hơn dựa trên Thang điểm SCAI (SCAI PE Classification):
1. Khung cũ ESC 2019 (4 nhóm):
• Nguy cơ cao: Có rối loạn huyết động.
• Nguy cơ trung bình - cao: Huyết động ổn định + PESI/sPESI cao + Có CẢ rối loạn chức năng thất phải (RV) VÀ Troponin dương tính.
• Nguy cơ trung bình - thấp: PESI/sPESI cao + CHỈ CÓ rối loạn chức năng RV HOẶC Troponin dương tính (hoặc không có cả hai).
• Nguy cơ thấp: PESI (sPESI = 0), RV bình thường.
2. Khung mới AHA/ACC 2026 (SCAI 5 Stage A-E):
• Loại A (Dưới lâm sàng - Subclinical): PE tình cờ, không triệu chứng.
• Loại B (Có triệu chứng, điểm lâm sàng thấp): PESI thấp hoặc sPESI = 0. Chia nhỏ thành B1 (Nhánh dưới hạ phân thùy) và B2 (Nhánh phân thùy trở lên) để cân nhắc việc không cần điều trị hoặc điều trị ngoại trú.
• Loại C (Có triệu chứng, điểm lâm sàng cao): PESI cao hoặc sPESI ≥ 1. Chia thành:
o C1: RV và Biomarker bình thường.
o C2: RV bất thường HOẶC Biomarker dương tính.
o C3: Cả RV bất thường VÀ Biomarker dương tính.
• Loại D (Suy tim phổi sắp xảy ra - Normotensive Shock): Huyết áp bình thường nhưng có dấu hiệu giảm tưới máu hoặc sốc thoáng qua.
o D1: Tụt huyết áp thoáng qua/đáp ứng với dịch.
o D2: Sốc với huyết áp bình thường (có tăng lactate hoặc tổn thương tạng).
• Loại E (Suy tim phổi - Cor Pulmonale): * E1: Huyết áp tụt kéo dài/tái diễn (sốc tim).
o E2: Sốc trơ hoặc ngưng tim.
• Hậu tố "R" (Respiratory Modifier): Thêm "R" nếu có suy hô hấp (giảm SpO2, tăng nhịp thở) để nhấn mạnh tình trạng rối loạn oxy hóa máu.
II. CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TẠI ED/ICU
1. Lựa chọn chống đông Tiếp cận theo phân loại lâm sàng (A-E):
• Loại A & B: Có thể khởi đầu ngay bằng DOAC đường uống và cân nhắc điều trị ngoại trú.
• Loại C, D & E1: Khuyến cáo khởi đầu bằng LMWH đường tiêm trước khi chuyển sang DOAC.
• Loại E2: Khởi đầu bằng LMWH hoặc UFH.
Khuyến cáo cho các nhóm bệnh nhân đặc biệt:
• Béo phì: DOAC được ưu tiên hơn VKA cho bệnh nhân có BMI > 30. Đây là nhóm cần thận trọng. Nếu như Guideline 2019 khuyên dùng UFH (do dược động học LMWH trên BN béo phì khó dự đoán), thì Guideline 2026 vẫn ưu tiên LMWH, nhưng ở BN béo phì độ III (BMI > 40) cần cân nhắc giảm liều và/hoặc theo dõi anti-Xa để tránh nguy cơ chảy máu.
• U não (Nguyên phát/di căn): DOAC có thể được cân nhắc hơn LMWH để giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ (dựa trên các báo cáo loạt ca).
• Bệnh thận mạn (CKD): DOAC được ưu tiên hơn VKA ở bệnh nhân CKD giai đoạn 2-3 (eGFR 30-89 mL/min) dựa trên quần thể đã được nghiên cứu.
• Hội chứng kháng phospholipid (APS): VKA vẫn là lựa chọn ưu tiên hơn DOAC (đặc biệt để ngăn ngừa huyết khối động mạch).
• Thai phụ: Chỉ dùng LMWH hoặc UFH. Chống chỉ định tuyệt đối DOAC và VKA do nguy cơ dị tật/sẩy thai.
• Bệnh gan mạn tính: DOAC có thể dùng cho Child-Pugh A và B, chống chỉ định cho Child-Pugh C.
2. Bù dịch và Vận mạch
a. Bù dịch:
• ESC 2019: Bù dịch thận trọng.
• AHA/ACC 2026: Tương tự, chỉ bù dịch (khoảng 500-1000 mL Saline) cho Loại D1-D2 khi có dấu hiệu giảm tiền gánh rõ. Tránh bù dịch thường quy vì nguy cơ căng giãn thất phải quá mức làm nặng thêm tình trạng suy thất phải.
b. Vận mạch & Thuốc tăng co bóp:
• Norepinephrine: * Sự dịch chuyển: ESC 2019 khuyên dùng (Nhóm 2a). Đến AHA/ACC 2026, Norepinephrine được nâng lên thành lựa chọn hàng đầu (COR 1) cho bệnh nhân sốc tim do PE (Loại D2 đến E2).
o Cơ chế : Norepinephrine làm tăng sức cản mạch hệ thống (SVR) và tăng co bóp nhẹ. Ở liều ≤ 15 µg/min, thuốc hầu như không làm tăng sức cản mạch phổi (PVR), giúp cải thiện tỷ lệ SVR/PVR rất có lợi cho thất phải. (Lưu ý: Khi liều Nor > 15 µg/min, nên phối hợp vận mạch thứ 2 như Vasopressin).
• Dobutamine:
o Loại E1-E2: Dùng phối hợp (adjunct) với Norepinephrine nếu cung lượng tim vẫn thấp và huyết áp tụt kéo dài (truyền TM liên tục liều lên đến 10 µg/kg/min).
o Loại D2 (Sốc với HA bình thường): Có thể cân nhắc là thuốc khởi đầu (initial agent of choice) để cải thiện tưới máu mô khi huyết áp chưa tụt sâu.
3. Các can thiệp chuyên sâu (Interventional & MCS)
a. Lấy huyết khối cơ học (Mechanical Thrombectomy - MT) cho Loại E1:
• Loại E1 (tụt huyết áp kéo dài, sốc tim) tương đương với nhóm PE nguy cơ cao của ESC 2019.
• Bằng chứng: Nghiên cứu FLAME cho thấy MT (thiết bị FlowTriever) giúp giảm tỷ lệ tử vong nội viện xuống còn 1.9% (so với 29.5% ở nhóm điều trị chuẩn, bao gồm cả tiêu sợi huyết hệ thống).
• Sự dịch chuyển khuyến cáo: Nếu ESC 2019 chỉ xếp can thiệp qua catheter ở mức 2a (chỉ khi tiêu sợi huyết thất bại/chống chỉ định), thì AHA/ACC 2026 đã nâng MT lên thành lựa chọn hợp lý (2a) ngay từ đầu, đứng ngang hàng với tiêu sợi huyết hệ thống cho Loại E1.
b. Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (VA-ECMO):
• ESC 2019: Mức độ 2b cho sụp đổ tuần hoàn trơ/ngưng tim, thường đi kèm phẫu thuật lấy huyết khối.
• AHA/ACC 2026: Nâng lên mức khuyến cáo hợp lý (2a) cho Loại E2 (sốc trơ) để nhanh chóng ổn định huyết động và oxy hóa máu. Điểm đáng chú ý nhất: Ở nhóm E2, phẫu thuật lấy huyết khối không còn được khuyến cáo (COR 3), trừ khi bệnh nhân đã được flow tốt bởi thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS), do tỷ lệ tử vong chu phẫu và di chứng não sau ngưng tim là quá cao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1- 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2020;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405
2- AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;153:e00-e00