GIỚI THIỆU
Vì phần lớn canxi được dự trữ trong xương nên tình trạng hạ canxi máu (canxi hiệu chỉnh < 8,8 mg/dL[2.2 mmol/L] hoặc canxi ion hóa < 4,8 mg/dL[1,2 mmol/L]) phản ánh khiếm khuyết trong việc chuyển lượng canxi này vào môi trường ngoại bào.
| Các ngưỡng hạ canxi máu | ||
|---|---|---|
| Ngưỡng | Canxi hiệu chỉnh | Canxi ion hóa |
| Bình thường | 8.8 - 10.3 mg/dL (2.2 - 2.6 mmol/L) | 4.8 - 5.6 mg/dL (1.2 - 1.4 mmol/L) |
| Giảm nhẹ | > 7.5 đến < 8.8 mg/dL (< 1.9 đến < 8.8 mmol/L) | > 3 đến < 4.8 mg/dL (> 0.8 đến < 1.2 mmol/L) |
| Giảm nặng | ≤ 7.5 mg/dL (≤ 1.9 mmol/L) | ≤ 3 mg/dL (≤ 0,8 mmol/L) |
Các ngưỡng có thể thay đổi tùy theo phòng xét nghiệm và nguồn tài liệu tham khảo.
Nồng độ canxi ngoại bào được duy trì chặt chẽ và phản ánh hoạt động phối hợp của nhiều hormone: hormone tuyến cận giáp (PTH), 1.25-(OH)2 vitamin D (calcitriol) và ở mức độ thấp hơn là calcitonin. Khoảng 99% lượng canxi trong cơ thể nằm trong xương và hầu hết 1% còn lại nằm trong dịch ngoại bào. Tổng nồng độ canxi trong huyết tương bao gồm ba phần:
- Khoảng 45% lưu thông dưới dạng canxi ion hóa (hoặc tự do) có hoạt tính sinh lý
- Khoảng 40% liên kết với albumin, liên kết nhiều hơn trong nhiễm kiềm máu
- 15% còn lại liên kết với nhiều anion hữu cơ và vô cơ như sunfat, phosphate, lactate và citrate
Điều hòa canxi và phốt pho. PTH: hormone tuyến cận giáp.
Rối loạn nồng độ Ca2+ thường gặp ở những bệnh nhân hồi sức. [Ca2+] ion hóa thấp đã được quan sát thấy ở 88% bệnh nhân ICU. Hơn nữa, sự hiện diện của hạ canxi máu đóng vai trò là dấu hiệu đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân.
Việc đánh giá luôn bắt đầu bằng việc đo mức PTH, mức này cần được tăng cao (ngay cả mức trong phạm vi “bình thường” cũng không phù hợp trong bối cảnh hạ canxi máu). Nếu mức PTH tăng cao một cách phù hợp thì có thể có sự đề kháng chức năng của nó ở xương, hoạt động của vitamin D không đủ hoặc do chất gắp từ tuần hoàn.
Đánh giá hạ canxi máu
Khoảng 45% Ca2+ huyết thanh tồn tại ở dạng ion hóa tự do. Những thay đổi về albumin huyết thanh và anion huyết thanh làm thay đổi tổng [Ca2+] huyết thanh đo được mà không ảnh hưởng đến [Ca2+] bị ion hóa có ý nghĩa lâm sàng. Hạ albumin máu rất phổ biến trong bối cảnh ICU vì nồng độ albumin giảm trong đáp ứng viêm hệ thống và khi hồi sức với lượng dịch lớn. Tổng lượng [Ca2+] huyết thanh đo được giảm xuống trong những trường hợp như vậy, nhưng [Ca2+] ion hóa vẫn nằm trong phạm vi bình thường. Khuyến cáo rằng [Ca2+] ion hóa luôn được đo lường trong bối cảnh này, do phương trình để hiệu chỉnh canxi toàn phần (cộng thêm 0,8 mg/dL vào lượng canxi đo được cho mỗi lần giảm 1 g/dL albumin từ 4 g/dL) có thể không tương quan tốt. Tuy nhiên, việc tính Ca2+ hiệu chỉnh có thể hữu ích khi mà việc đo lường Ca2+ ion hóa không thực hiện được.
Sự gia tăng khả dụng của bất kỳ anion nào dễ dàng kết hợp với Ca2+ có thể gây hạ canxi máu, vì Ca2+ ion hóa bị chelat hóa(gắp). Sự giải phóng các axit béo tích điện âm trong viêm tụy nặng hoặc sự rò rỉ một lượng lớn photphat trong tiêu cơ vân hoặc tán huyết có thể dẫn đến hạ canxi máu. Sự lắng đọng rất nhiều vào xương sau khi cắt tuyến cận giáp được gọi là hội chứng “xương đói” và có thể tồn tại trong nhiều tháng. Sự gắp bằng dung dịch có chứa citrate, chẳng hạn như các chế phẩm máu trong truyền máu số lượng lớn hoặc thuốc chống đông máu trong một số hình thức lọc máu liên tục và thay huyết tương, có thể xảy ra ở bệnh nhân hồi sức.
Hạ canxi máu thường xảy ra trong nhiễm trùng huyết, đặc biệt khi liên quan đến vi khuẩn gram âm. Thực vậy, trong một nghiên cứu, sự giảm canxi ion hóa được tìm thấy ở 30% trường hợp nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm và không có trường hợp nào do vi khuẩn gram dương gây ra. Cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu biết một cách đầy đủ, nhưng hầu hết bệnh nhân đều có nồng độ PTH tăng cao và nồng độ calcitriol thấp. Nồng độ pro-calcitonin tăng cao đã được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân này, gợi ý rằng tiền chất hormone này có thể gây ra tác dụng hạ canxi máu ở những người bị bệnh nặng.
- Các triệu chứng của hạ canxi máu bao gồm dị cảm quanh miệng(vd: môi, lưỡi) hoặc dị cảm xa(ngón tay, ngón chân) và cơn tetany.
- Cơn tetany ngầm có thể được biểu hiện thông qua một số nghiệm pháp. Dấu hiệu Trousseau dương tính khi gây co quắp cổ tay sau khi bơm vòng đo huyết áp quanh cánh tay lên trên mức huyết áp tâm thu trong 3 phút. Dấu hiệu Chvostek xuất hiện khi cơ quanh miệng co rút khi chạm vào vùng dây thần kinh mặt trước tai.
Dấu hiệu Trousseau và Chvostek
- Hạ canxi máu cấp tính, nặng có thể biểu hiện lú lẫn, co giật hoặc nhịp tim chậm.
- Các dấu hiệu ECG bao gồm kéo dài khoảng QT, nhịp tim chậm hoặc block tim hoàn toàn.
ECG: QT kéo dài trong hạ canxi máu
Việc điều trị hạ canxi máu có triệu chứng(co quắp cổ tay, co thắt thanh quản, co thắt phế quản, co giật) hoặc liên quan đến các bất thường trên ECG(QT kéo dài) cần nhanh chóng và tích cực. Việc thay thế Ca2+ đường tĩnh mạch(IV) nên được bắt đầu trong những tình huống như vậy. Đối với bệnh nhân hạ canxi máu cấp(vd: sau phẫu thuật vùng cổ) không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ(vd: dị cảm) mà có nồng độ Ca2+ hiệu chỉnh ≤ 7.5 mg/dL(1.9 mmol/L) hoặc nồng độ Ca2+ ion hóa ≤ 3 mg/dL (0.8 mmol/L) hoặc không thể nhận hoặc hấp thu canxi bổ sung qua đường uống có thể bắt đầu bổ sung Ca2+ qua đường tĩnh mạch(IV). Cách điều trị được trình bày trong bảng bên dưới.
| Điều trị hạ canxi máu |
|---|
| Các hướng dẫn điều trị chung |
1. Nếu ECG thay đổi hoặc có triệu chứng, bắt đầu bổ sung bằng đường IV:
|
| 2. Dùng liều 1 -2 g Ca2+ nguyên tố qua đường uống 3 - 4 lần/ngày, chia vào các bữa ăn |
| 3. Có thể thêm Calcitriol 0,25 - 4 µg/ngày VÀ/ HOẶC ergocalciferol(Vitamin D2 ) đặc biệt trong tình trạng thiếu hụt Vitamin D |
| 4. Có thể phối hợp thêm bằng việc hạn chế muối và dùng Hydrochlorothiazide(giúp giảm bài xuất Ca2+ niệu) nếu xảy ra tăng canxi niệu |
Hạ magie máu, nếu có, phải được điều trị trước tiên để điều chỉnh hiệu quả, vì sự suy giảm nghiêm trọng chất điện giải này có thể làm giảm khả năng giải phóng PTH. Nếu nguyên nhân của [Ca2+] thấp là do tăng phospho máu rõ rệt, điều quan trọng là hạn chế thay thế canxi cho những trường hợp có triệu chứng tim và thần kinh đáng kể, vì việc điều chỉnh quá mức có thể dẫn đến tăng canxi máu dội lại và vôi hóa mô lan tỏa. Trong trường hợp hạ canxi máu nặng, nên xem xét việc loại bỏ các chất gắp thông qua việc bắt đầu thẩm tách máu(lọc máu) sớm với dịch thẩm tách có Ca2+ cao hơn. Đối với tình trạng hạ canxi máu xảy ra trong bối cảnh nhiễm trùng huyết nặng hoặc các trạng thái sốc khác, thiếu bằng chứng hướng dẫn điều trị. Mặc dù sự gia tăng khả năng co bóp của tim và huyết áp đã được quan sát thấy khi sử dụng Ca2+, một số dữ liệu trên động vật gợi ý rằng tổn thương và tử vong do tái tưới máu có thể trở nên tồi tệ hơn.
Hạ canxi máu không triệu chứng có thể được điều trị bằng cách bổ sung canxi bằng đường uống cùng với vitamin D hoặc chất chuyển hóa hoạt động của nó(calcitriol), để tăng hấp thu ở ruột. Nên bổ sung canxi giữa các bữa ăn và tránh xa các loại thuốc khác (đặc biệt là hormone tuyến giáp và sắt) để tối đa hóa sự hấp thụ.
- Canxi ion hóa vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng canxi, đặc biệt nếu nghi ngờ hạ canxi máu do giảm Albumin máu, không có triệu chứng điển hình hoặc nồng độ canxi máu giảm tối thiểu. Nếu Canxi ion hóa không được đo lường một cách đáng tin cậy thì Canxi toàn phần cần được hiệu chỉnh theo nồng độ Albumin máu theo công thức tính canxi hiệu chỉnh ở trên ở trên.
- Canxi được tiêm qua đường tĩnh mạch theo hướng dẫn ở trên, có thể lặp lại sau 10 - 60 phút nếu cần giải quyết các triệu chứng. Sau đó nên truyền canxi chậm ở những bệnh nhân hạ canxi máu dai dẳng (ví dụ: suy tuyến cận giáp, viêm tụy).
- Bệnh nhân dùng Digoxin phải được theo dõi chặt chẽ về độc tính cấp tính của Digitalis, có thể xuất hiện khi truyền canxi.
- Những bệnh nhân không thể tiếp nhận hoặc hấp thu bằng đường uống như có thể xảy ra ở những bệnh nhân sau các thủ thuật phẫu thuật phức tạp cần thời gian hồi phục sức khỏe kéo dài, canxi đường tĩnh mạch (IV) có thể cần thiết để ngăn ngừa hạ canxi máu cấp tính.
- Canxi nguyên tố dưới dạng Canxi Cacbonat hoặc Canxi Citrate được dùng đường uống hằng ngày, chia làm nhiều lần.
- Ngoài canxi, bệnh nhân thiếu vitamin D hoặc suy tuyến cận giáp cần bổ sung vitamin D, điều này thường cho phép bổ sung canxi ở mức thấp hơn.
- Ở những bệnh nhân bị suy tuyến cận giáp, ban đầu theo dõi lượng canxi trong nước tiểu, canxi trong máu và phosphat máu hàng tuần cho đến khi đạt được nồng độ canxi máu ổn định (ở mức thấp nhất của mức bình thường). Sau đó, theo dõi định kỳ 3 - 6 tháng là đủ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO