1. Trục điện tim#
Khi xung động từ nút xoang phát ra được dẫn truyền đến cơ nhĩ, cơ thất, sẽ kích thích cơ tim khử cực và tạo nên nhiều vector hướng ra bề mặt cơ thể. Tổng hợp các vector thành một vector trung bình, đó cũng chính là trục điện tim. Thường trục điện tim trùng với trục giải phẫu của tim hướng từ phải sang trái và từ trên xuống dưới. Khi cơ tim dày lên trục điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thường. VD: tăng gánh buồng thất trái, tăng gánh buồng thất phải.
Vì thất trái chiếm phần lớn khối cơ tim trong điều kiện bình thường, trục tim bình thường hướng xuống dưới và hơi lệch trái:
Trục bình thường = trục QRS từ -30° đến +90°.
Trục lệch bất thường, gợi ý bệnh lý, được xác định bởi:
Trục lệch trái = trục QRS nhỏ hơn -30°.
Trục lệch phải = trục QRS lớn hơn +90°.
Trục vô định = trục QRS từ -90° đến 180° (còn gọi là “trục Tây Bắc”).
Hình 1.1. Trục điện tim
"Lưu ý rằng trong diễn giải ECG nhi khoa, trục điện tim nằm giữa +30 đến +180 độ khi sinh ra và dịch chuyển dần sang trái theo tuổi tác."
2. Các phương pháp diễn giải trục điện tim#
Có một số cách tiếp cận bổ trợ để ước tính trục QRS, được tóm tắt như sau:
2.1. Phương pháp 1 – Phương pháp góc phần tư#
Cách hiệu quả nhất để ước tính trục là xem CHUYỂN ĐẠO DI và CHUYỂN ĐẠO aVF.
Quan sát phức bộ QRS ở mỗi chuyển đạo và xác định là dương, đẳng điện (hai pha) hay âm:
Hình 2.1. Biểu diện mối tương quan giữa sóng âm và sóng dương
Một QRS dương ở chuyển đạo I đặt trục theo hướng gần giống với chuyển đạo I.
Một QRS dương ở chuyển đạo aVF cũng tương tự, làm trục thẳng hàng với chuyển đạo aVF.
Kết hợp cả hai vùng màu – góc phần tư chồng lấp sẽ xác định trục. Vì vậy nếu chuyển đạo I và aVF đều dương, trục nằm giữa 0° và +90° (tức là trục bình thường).
Hình 2.2. Phân chia trục điện tim
Bảng tóm tắt:#
Bảng 2.1. Tóm tắt trục điện tim
2.2. Phương pháp 2: Phân tích ba chuyển đạo – (Chuyển đạo I, II và aVF)#
Tiếp theo, thêm chuyển đạo II vào phân tích chuyển đạo I và aVF
Một QRS dương ở chuyển đạo I đặt trục theo hướng gần giống với chuyển đạo I.
Một QRS dương ở chuyển đạo II cũng tương tự, làm trục thẳng hàng với chuyển đạo II.
Sau đó có thể kết hợp cả hai vùng màu và vùng chồng lấp sẽ xác định trục. Vì vậy nếu chuyển đạo I và II đều dương, trục nằm giữa -30° và +90° (tức là trục bình thường).
Hình 2.3. Trục điện tim qua mối tương quan giữa chuyển đạo DI và DII
Đánh giá kết hợp chuyển đạo I, chuyển đạo II và aVF – cho phép đánh giá QRS nhanh chóng và chính xác. Việc thêm chuyển đạo II có thể giúp phân biệt trục lệch trái bệnh lý với trục bình thường/trục lệch trái sinh lý
Lưu ý: Chuyển đạo III hoặc aVF đều có thể được sử dụng trong phân tích ba chuyển đạo
Hình 2.4. Trục điện tim qua mối tương quan giữa chuyển đạo DI, DII và aVF
Ví dụ:
QRS dương ở chuyển đạo I – QRS hai pha ở chuyển đạo II – QRS âm ở chuyển đạo aVF
Hình 2.5. Trục điện tim lệch trái sinh lý
QRS dương ở chuyển đạo I – QRS âm ở chuyển đạo II – QRS âm ở chuyển đạo aVF
Hình 2.6. Trục điện tim lệch trái bệnh lý
QRS âm ở chuyển đạo I – QRS dương ở chuyển đạo II – QRS dương ở chuyển đạo aVF
Hình 2.7. Trục điện tim lệch phải
QRS âm ở chuyển đạo I – QRS âm ở chuyển đạo II – QRS âm ở chuyển đạo aVF
Hình 2.8. Trục điện tim vô định
Bảng tóm tắt:#
Bảng 2.2. Tóm tắt trục điện tim theo DI, DII, aVF
2.3. Phương pháp 3 – Chuyển đạo đẳng điện#
Nguyên tắc chính
Nếu QRS DƯƠNG ở một chuyển đạo bất kỳ, trục sẽ hướng theo xấp xỉ cùng hướng với chuyển đạo đó.
Nếu QRS ÂM ở một chuyển đạo bất kỳ, trục sẽ hướng theo xấp xỉ ngược hướng với chuyển đạo đó.
Nếu QRS ĐẲNG ĐIỆN (hai pha) ở một chuyển đạo bất kỳ (độ lệch dương = độ lệch âm), trục sẽ vuông góc 90° với chuyển đạo đó.
Bước 1: Tìm chuyển đạo đẳng điện. Chuyển đạo đẳng điện (hai pha) là chuyển đạo mặt phẳng trước có biên độ thực bằng 0. Điều này có thể là:
Phức bộ QRS có chiều cao sóng R = độ sâu sóng Q hoặc S.
Phức bộ QRS đường đẳng điện, không có đặc điểm nhận biết rõ ràng.
Bước 2: Tìm các chuyển đạo dương.
Tìm các chuyển đạo có sóng R cao nhất (hoặc tỷ lệ R/S lớn nhất)
Bước 3: Tính trục QRS.
Trục QRS vuông góc 90° với chuyển đạo đẳng điện, và hướng theo chiều của các chuyển đạo dương.
Ví dụ
Ví dụ 1#
Hình 2.9. Trục trung gian
Đáp án – Chuyển đạo I, II, aVF
Chuyển đạo I = DƯƠNG
Chuyển đạo II = DƯƠNG
aVF = DƯƠNG
Điều này đặt trục trong góc phần tư giữa 0° và +90° – tức là trục bình thường
Đáp án – Phương pháp chuyển đạo đẳng điện
Chuyển đạo aVL là đẳng điện, hai pha với các lệch dương và âm có kích thước tương tự nhau (không cần đo chính xác điều này).
Từ sơ đồ trên, có thể thấy aVL nằm ở -30°.
Trục QRS phải vuông góc ± 90° với chuyển đạo aVL, tức là ở +60° hoặc -120°
Với các chuyển đạo I (0), II (+60) và aVF (+90) đều dương, ta biết trục phải nằm đâu đó giữa 0 và +90°.
Điều này đặt trục QRS ở +60° – tức là trục bình thường
Ví dụ 2#
Hình 2.10. Trục lệch phải
Đáp án – Phương pháp góc phần tư
Chuyển đạo I = ÂM
Chuyển đạo II = Hai pha
Chuyển đạo aVF = DƯƠNG
Điều này đặt trục trong góc phần tư giữa +90° và +180°, tức là Trục lệch phải (RAD).
Đáp án – Phương pháp chuyển đạo đẳng điện
Chuyển đạo II (+60°) là chuyển đạo đẳng điện.
Trục QRS phải vuông góc ± 90° với chuyển đạo II, tại +150° hoặc -30°.
Các chuyển đạo hướng phải hơn III (+120°) và aVF (+90°) dương tính, trong khi aVL (-30°) âm tính.
Điều này đặt trục QRS ở +150°.
Đây là ví dụ của Trục lệch phải thứ phát do phì đại thất phải.
Ví dụ 3#
Hình 2.11. Trục lệch trái
Đáp án – Phương pháp góc phần tư
Chuyển đạo I = DƯƠNG
Chuyển đạo II = Hai pha
Chuyển đạo aVF = ÂM
Điều này đặt trục trong góc phần tư giữa 0° và -90°, tức là bình thường hoặc trục lệch trái.
Đáp án – Phương pháp chuyển đạo đẳng điện
Chuyển đạo II (+60°) là đẳng điện.
Trục QRS phải vuông góc ± 90° với chuyển đạo II, tại +150° hoặc -30°.
Các chuyển đạo hướng trái hơn I (0°) và aVL (-30°) dương tính, trong khi chuyển đạo III (+120°) âm.
Điều này xác nhận trục ở -30°.
Đây là ví dụ của Trục lệch trái ranh giới do nhồi máu cơ tim dưới.
Ví dụ 4#
Hình 2.12. Trục vô định
Đáp án – Phương pháp góc phần tư
Chuyển đạo I = ÂM
Chuyển đạo II = ÂM
Chuyển đạo aVF = ÂM
Điều này đặt trục ở góc phần tư trên phải, giữa -90° và 180°, tức là Trục vô định.
Lưu ý. Sự hiện diện của QRS dương ở aVR với QRS âm ở nhiều chuyển đạo khác là một dấu hiệu khác gợi ý Trục vô định.
Đáp án – Phương pháp chuyển đạo đẳng điện
Chuyển đạo đẳng điện nhất là aVL (-30°).
Trục QRS phải ở ± 90° so với aVL, tức là +60° hoặc -120°.
Chuyển đạo aVR (-150°) dương tính, trong khi chuyển đạo II (+60°) âm tính.
Điều này đặt trục ở -120°.
Đây là ví dụ của Trục vô định do nhịp nhanh thất.
Ví dụ 5#
Hình 2.13. Trục thẳng đứng
Hiển thị đáp án
Chuyển đạo I = đẳng điện.
Chuyển đạo aVF = dương.
Nó vuông góc với chuyển đạo I và theo hướng của aVF, nghĩa là chính xác +90°!
Điều này được gọi là “trục thẳng đứng” và gặp ở bệnh nhân khí phế thũng, thường có tim định hướng theo chiều dọc.
3. Tư thế tim#
Về giải phẫu, tim có thể xoay quanh một trục theo chiều ngược kim đồng hồ (Counter-clockwise) hoặc xuôi kim đồng hồ (Clockwise) làm thay đổi hướng vector điện học trên mặt phẳng ngang mà biểu hiện trên điện tâm đồ là sự dịch chuyển của phức bộ chuyển tiếp. Phức bộ chuyển tiếp là phức bộ mà tại đó phức bộ QRS có dạng 2 pha dương âm có biên độ bằng nhau. Thông thường phức bộ chuyển tiếp nằm tại chuyển đạo V3 – V4. Trường hợp tim có xu hướng quay cùng chiều kim đồng hồ, phức bộ chuyển tiếp sẽ dịch chuyển về hướng V5 – V6. Trường hợp tim có xu hướng quay ngược chiều kim đồng hồ, phức bộ chuyển tiếp sẽ dịch chuyển về hướng V1 – V2.
Hình 2.14. (A) Tư thế tim quay cùng chiều kim đồng hồ so với bình thường (Hình B) khiến phức bộ chuyển tiếp di chuyển tới V6. Hình (C) tư thế tim quay ngược chiều kim đồng hồ khiến phức bộ chuyển tiếp dịch chuyển về phía V1.
Hình 2.15. Tư thế tim bình thường với phức bộ chuyển tiếp tại V3 – V4. Phức bộ chuyển tiếp thay đổi tùy thuộc theo tư thế tim xoay cùng chiều hay ngược chiều kim đồng hồ. L – Left : bên trái, R – Right : bên phải, P – Posterior: sau, A - Anterior: trước
Lưu ý: khi tim quay ngược chiều kim đồng hồ, phức bộ chuyển tiếp có thể dịch chuyển tới vị trí V1 mà biểu hiện trên điện tâm đồ là phức bộ QRS tại V1 có dạng 2 pha dương âm với biên độ tương đương nhau. Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác cũng có biểu hiện sóng R cao ở V1:
Tăng gánh thất phải
Block nhánh phải
Hội chứng Wolff – Parkinson – White type B