Tiêu chí Điểm
TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN Chỉ định
Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ thiếu máu não cấp là nguyên nhân chắc chắn của những rối loạn thần kinh trên người bệnh
Chẩn đoán nhồi máu não với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định lượng được. Chỉ định tiêu huyết khối cho những người bệnh có:
❖ NIHSS > 5 điểm hoặc
❖ NIHSS ≤ 5 điểm và có triệu chứng thần kinh khu trú gây tàn tật.
0
Thời gian khởi phát triệu chứng đến khi điều trị < 4,5 giờ
❖ Tính từ thời điểm bình thường cuối cùng được biết.
❖ Với những trường hợp đột quỵ không xác định rõ thời gian hoặc thức dậy phát hiện đột quỵ cần dựa trên kết quả MRI sọ não (tổn thương nhồi máu não < 1/3 vùng cấp máu của động mạch não giữa thấy trên DWI mà không thấy tổn thương trên Flair) với NIHSS ≤ 25 và không có kế hoạch lấy huyết khối qua đường động mạch.
❖ Cửa sổ từ 4,5-9 giờ: xem phần mở rộng cửa sổ thời gian tiêu sợi huyết(bên dưới)
0
Tuổi ≥ 18 tuổi
❖ Chưa có dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở người bệnh dưới 18 tuổi. Alteplase đường tĩnh mạch có thể là lựa chọn cho một số trẻ em, đặc biệt là thanh thiếu niên (tuổi ≥ 13 tuổi) bị nhồi máu não cấp được thăm khám và điều trị tại các trung tâm đột quỵ. Cần tham khảo ý kiến chuyên gia.
❖ Đối với người bệnh trên 80 tuổi, cần thận trọng hơn trong điều trị cho những người bệnh trên 80 tuổi
0
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ Chống chỉ định tuyệt đối với tiêu sợi huyết
Tiền sử chấn thương đầu nghiêm trọng trong vòng 3 tháng
1
Chảy máu não hoặc tiền sử chảy máu não
Các vi chảy máu trên hình ảnh CHT sọ não: Số lượng vi chảy máu >10 làm tăng nguy cơ chảy máu não khi tiêu huyết khối. Tuy nhiên, trong trường hợp số lượng vi chảy máu ≤ 10, việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối là an toàn và có thể được cân nhắc.
1
Triệu chứng gợi ý chảy máu dưới nhện
Triệu chứng đau đầu dữ dội, như sét đánh, …
1
Phẫu thuật nội sọ, hoặc tuỷ sống trong vòng 3 tháng.
1
Chảy máu trong đang hoạt động, chảy máu tạng cấp
Người bệnh có dấu hiệu mất máu cấp, nguồn chảy máu chưa được kiểm soát, và chảy máu đang hoạt động ở vị trí không băng ép được
1
Ung thư đường tiêu hóa hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng 21 ngày gần đây
1
Tăng huyết áp chưa kiểm soát được
❖ Huyết áp tâm thu ≥ 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg.
❖ Cần kiểm soát ở mức huyết áp tâm thu < 185 mmHg, huyết áp tâm trương < 110 mmHg để giảm thiểu biến chứng chảy máu.
1
Số lượng tiểu cầu <100 G/L
Với người bệnh không có tiền sử và lâm sàng không có dấu hiệu gợi ý (chảy máu dưới da…), điều trị tiêu huyết khối có thể bắt đầu khi chưa có kết quả xét nghiệm số lượng tiểu cầu. Dừng tiêu huyết khối nếu xét nghiệm có kết quả số lượng tiểu cầu < 100G/L.
1
Đang sử dụng thuốc chống đông với INR > 1,7 hoặc PT > 15 giây
1
Sử dụng Heparin với aPTT> 40s hoặc LMWH liều điều trị
Trong trường hợp người bệnh đang sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng, thỏa mãn tiêu chuẩn sử dụng thuốc tiêu huyết khối, việc điều trị tiêu huyết khối vẫn được chỉ định.
1
Người bệnh đang sử dụng các thuốc chống đông ức chế thrombin hoặc ức chế trực tiếp yếu tố Xa có bằng chứng ảnh hưởng đến đông máu như APTT, INR, ECT, TT hoặc Xa
Thuốc ức chế trực tiếp thrombin như dabigatran, thuốc ức chế yếu tố Xa như rivaroxaban, apixaban, endoxaban…là các thuốc chống đông đường uống và không cần theo dõi điều trị. Điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch cho những người bệnh sử dụng các thuốc ức chế thrombin hoặc yếu tố Xa khi các xét nghiệm APTT, INR, số lượng tiểu cầu, ECT, TT hoặc yếu tố Xa bình thường (anti-Xa < 0.5U/ml hoặc thời gian thrombin TT < 60s) hoặc người bệnh sử dụng liều chống đông cuối cùng trước khi dùng thuốc tiêu huyết khối > 48 giờ. Trong trường hợp người bệnh đang dùng thuốc chống đông loại dabigatran, bị nhồi máu não cấp < 4,5 giờ, có chỉ định tiêu huyết khối, idarucizumab (tổng liều 5g, đường tĩnh mạch) có thể được sử dụng để trung hòa tác dụng chống đông. Sau đó, ngay lập tức tiến hành tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho người bệnh.
1
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Tiêu huyết khối ở người bệnh có dấu hiệu nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không được khuyến cáo. Các dấu hiệu nghi ngờ người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, kèm tiếng thổi ở tim hoặc các tổn thương trên da như nốt Osler, hồng ban Janeway…
1
Lóc tách quai động mạch chủ và động mạch não đoạn nội sọ
Nghi ngờ người bệnh lóc tách quai động mạch chủ khi có các triệu chứng như: đau ngực, lan sau lưng, liệt thuần túy 1 tay (không liệt chân, không liệt thần kinh sọ) hoặc có chênh áp 2 tay. Trong trường hợp nghi ngờ, có thể tiến hành chụp CLVT đánh giá động mạch chủ. Lóc tách động mạch não đoạn nội sọ không phải là chống chỉ định tuyệt đối, làm tăng nguy cơ biến cố chảy máu (chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện) khi tiêu huyết khối. Cần hội chẩn chuyên gia trước khi đưa ra chỉ định.
1
U nội sọ trong trục
Là chống chỉ định của tiêu huyết khối. Với người bệnh có u nội sọ ngoài trục, điều trị tiêu huyết khối có thể được cân nhắc tiến hành ở người bệnh có chỉ định. Cần hội chẩn chuyên gia trước khi đưa ra chỉ định.
1
Chọc dò động mạch ở những vị trí không thể ép được trong vòng 7 ngày gần đây
1
Nhồi máu não diện rộng
Vùng tổn thương > 1/3 nửa bán cầu
1
MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Thận trọng, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, nếu lợi ích nhiều hơn thì bệnh nhân vẫn có thể điều trị được bằng thuốc tiêu sợi huyết mặc dù có những cảnh báo thận trọng.
Tiền sử nhồi máu não trong vòng 3 tháng
❖ Đối với người bệnh có tiền sử nhồi máu não trong vòng 3 tháng, đặc biệt là nhồi máu não nặng, việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối có nguy cơ gây hại cho người bệnh, do đó không được khuyến cáo thực hiện thường quy.
❖ Tuy nhiên, có thể cân nhắc tiến hành tiêu huyết khối ở người bệnh nhồi máu não nhỏ, xảy ra quá 1 tháng hoặc hồi phục lâm sàng tốt. Cần tham khảo ý kiến chuyên gia.
0
Khởi phát có dấu hiệu co giật
Nếu bạn cho rằng khiếm khuyết thần kinh có thể do đột quỵ nhồi máu não, ngay cả khi có cơn co giật lúc khởi phát, chúng ta có thể chụp cộng hưởng từ sọ não xác định tổn thương thiếu máu hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu tìm mạch tổn thương trước khi quyết định điều trị tiêu huyết khối cho người bệnh.
0
Đường máu < 50 mg/dL (<2,8 mmol/L)
Sau khi điều trị hạ đường huyết, nếu các khiếm khuyết thần kinh vẫn còn tồn tại kéo dài thì người bệnh nên được chụp CHT sọ não để đánh giá các tổn thương sọ não đi kèm để qua đó đánh giá nguy cơ – lợi ích cân nhắc tiêu huyết khối cho người bệnh.
0
Chọc dịch não tủy trong vòng 7 ngày
Không phải là chống chỉ định của điều trị tiêu huyết khối.
0
Tiền sử chấn thương lớn, phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày
❖ Các người bệnh nhồi máu não cấp có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật lớn không liên quan vùng đầu trong vòng 14 ngày có thể sử dụng thuốc tiêu huyết khối sau khi được cân nhắc cẩn thận.
❖ Cần tham khảo ý kiến chuyên gia.
0
Tiền sử chảy máu tiêu hóa hoặc đường tiết niệu
❖ Nguy cơ chảy máu tái phát là thấp ở người bệnh có tiền sử chảy máu tiêu hóa hoặc đường tiết niệu (trừ trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trong vòng 21 ngày). Do đó có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu huyết khối ở nhóm người bệnh này.
❖ Cần tham khảo ý kiến chuyên gia.
0
Lóc tách động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
Việc tiêu huyết khối tĩnh mạch ở người bệnh này là an toàn và có chỉ định
0
Có bệnh lý nội sọ: khối u tân sinh ngoài trục, dị dạng động tĩnh mạch hoặc túi phình mạch
❖ Tiêu huyết khối không nên điều trị với các khối u não trong trục đang tiến triển.
❖ Với người bệnh có phình mạch não < 10mm chưa vỡ, chưa can thiệp, sử dụng thuốc tiêu huyết khối nên được cân nhắc.
❖ Với người bệnh phình mạch lớn hơn ≥ 10mm hoặc dị dạng động tĩnh mạch não chưa vỡ, chưa can thiệp, tiêu huyết khối không được chỉ định thực hiện thường quy. Cần tham khảo ý kiến chuyên gia.
❖ Đối với người bệnh có phình mạch não hoặc dị dạng động tĩnh mạch não đã được điều trị quá 3 tháng, trước khi điều trị tiêu huyết khối nên chụp cắt lớp vi tính mạch máu não để khẳng định phình/dị dạng mạch não đã được bít tắc hoàn toàn cũng như cân nhắc nguy cơ – lợi ích khi điều trị tiêu huyết khối. Cần tham khảo ý kiến chuyên gia.
0
Nhồi máu cơ tim
❖ Nhồi máu cơ tim cấp: Với người bệnh có đồng thời nhồi máu não cấp và nhồi máu cơ tim cấp, có thể tiến hành tiêu huyết khối liều nhồi máu não, sau đó tiến hành can thiệp mạch vành qua da.
❖ Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng: Nguy cơ chủ yếu là tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim chảy máu. Nguy cơ này xảy ra với các nhồi máu cơ tim xuyên thành mới hoặc phẫu thuật tim hở, nhưng một nhồi máu cơ tim nhỏ hơn, thậm chí xảy ra gần đây thường được cho là an toàn.
Tiền sử nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong vòng 7 ngày: chống chỉ định tiêu huyết khối.
Tiền sử nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong vòng từ sau 7 ngày đến 3 tháng: có thể xem xét tiêu huyết khối sau khi cân nhắc các yếu tố như kích thước vùng nhồi máu cơ tim, có tiền sử can thiệp tái thông mạch vành hay không và đặc điểm trên siêu âm tim.
Tiền sử nhồi máu cơ tim ST không chênh lên trong vòng 3 tháng: có thể tiến hành tiêu huyết khối cho người bệnh nhồi máu não đủ tiêu chuẩn.
0
Phụ nữ
Phụ nữ đang mang thai: Có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu huyết khối ở phụ nữ có thai sau khi bác sĩ lâm sàng đánh giá cẩn thận lợi ích/ nguy cơ của từng người bệnh và giải thích kỹ về lợi ích/ nguy cơ cho người bệnh (nếu được) và gia đình người bệnh. Có thể hội chẩn với bác sĩ sản phụ khoa để đánh giá và dự phòng biện pháp xử trí.
Phụ nữ giai đoạn hậu sản: Có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu huyết khối ở phụ nữ đang trong giai đoạn hậu sản sau khi bác sĩ lâm sàng đánh giá cẩn thận lợi ích/ nguy cơ của từng người bệnh và giải thích kỹ về lợi ích/ nguy cơ cho người bệnh (nếu được) và gia đình người bệnh. Có thể hội chẩn với bác sĩ sản phụ khoa để đánh giá và dự phòng biện pháp xử trí.
Phụ nữ đang hành kinh: Nếu người bệnh không có tiền sử rong kinh hoặc dấu hiệu thiếu máu rõ ràng hoặc tụt huyết áp, việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối có thể được cân nhắc sau khi đánh giá lợi ích/nguy cơ. Trong trường hợp cần thiết, có thể hội chẩn với bác sĩ sản phụ khoa để đánh giá và dự phòng biện pháp xử trí mất máu.
0
Trẻ em
❖Alteplase đường tĩnh mạch có thể là lựa chọn cho một số trẻ em, đặc biệt là thanh thiếu niên (tuổi ≥ 13 tuổi) bị nhồi máu não cấp được thăm khám và điều trị tại các trung tâm đột quỵ.
❖ Cần tham khảo ý kiến chuyên gia.
0
Đột quỵ não nhẹ (NIHSS ≤ 5) với khiếm khuyết thần kinh gây tàn tật
Khiếm khuyết thần kinh gây tàn tật rõ ràng được xác định là sự ngăn cản người bệnh thực hiện các hoạt động cơ bản của cuộc sống hàng ngày (ví dụ như tắm, đi bộ, đi vệ sinh và ăn uống) hoặc trở lại làm việc, bao gồm:
Bán manh hoàn toàn ≥ 2 trên thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) câu 3
Thất ngôn nặng ≥ 2 trên NIHSS câu hỏi 9
Triệt tiêu và mất chú ý ≥ 1 trên NIHSS câu 11
Bất kỳ mức độ liệt, không có khả năng chống lại trọng lực ≥ 2 trong câu hỏi NIHSS 5 hoặc 6
Bất kỳ khiếm khuyết thần kinh dẫn đến tổng NIHSS > 5
Bất kỳ khiếm khuyết thần kinh khác còn lại nguy cơ gây khuyết tật được đánh giá bởi người bệnh, gia đình hoặc bác sĩ điều trị.
Những người bệnh nhồi máu não nhẹ với khiếm khuyết thần kinh gây tàn tật cũng có chỉ định tiêu huyết khối.
0
Tổng điểm
0
GIỚI THIỆU
Những bệnh nhân đạt đủ các tiêu chuẩn lựa chọn mà không có chống chỉ định hoặc không có các tiêu chuẩn loại trừ là nhóm bệnh nhân có lợi nhiều nhất từ liệu pháp tiêu sợi huyết.
Xem thêm: Thagn điểm NIHSS và Điều trị tiêu sợi huyết(tiêu huyết khối) trong nhồi máu não cấp
ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
Tiêu sợi huyết
Tiêu huyết khối bằng Alteplase
1. Liều chuẩn
Sử dụng liều alteplase 0,9 mg/kg, tổng liều tối đa 90 mg.
Tiêm tĩnh mạch 10% trong 1 phút.
Truyền tĩnh mạch 90% còn lại trong 60 phút.
Theo dõi sát tình trạng của người bệnh trong và 24 giờ sau sử dụng thuốc tiêu huyết khối.
2. Liều 0,6 mg/kg
Liều 0,6 mg/kg hiện tại có thể được ưu tiên sử dụng ở những người bệnh nguy cơ chảy máu chuyển dạng cao. (Xem phần: Một số trường hợp đặc biệt)
Liều thuốc 0,6 mg/kg, tổng liều tối đa 60 mg, được tiêm tĩnh mạch 15% trong 1 phút và truyền tĩnh mạch 85% còn lại trong 60 phút.
Xem thêm: Tính liều Alteplase (t-pA)
Tiêu huyết khối bằng Tenecteplase (TNK)
Cơ chế tác dụng: tenecteplase cũng là một chất hoạt hóa plasminogen tái tổ hợp. Tenecteplase có một số thay đổi về cấu trúc phân tử so với alteplase, do đó có thời gian bán thải dài hơn (20-24 phút) và đặc hiệu với fibrin hơn. Tenecteplase cho phép sử dụng đường tiêm tĩnh mạch, một liều.
Liều thuốc: 0,25mg/kg, tối đa 25 mg, tiêm tĩnh mạch.
Chỉ định:
Người bệnh nhồi máu não cấp < 4,5 giờ đủ điều kiện tiêu huyết khối: Tenecteplase được khuyến cáo sử dụng, là biện pháp điều trị an toàn và hiệu quả tương đương khi so với alteplase.
Người bệnh nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn < 4,5 giờ đủ điều kiện tiêu huyết khối: Tenecteplase được khuyến cáo sử dụng, trước khi tiến hành can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
Người bệnh nhồi máu não cấp lúc thức giấc hoặc không rõ thời gian khởi phát VÀ thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn dựa trên hình ảnh học nâng cao (Mục: Mở rộng cửa sổ thời gian tiêu huyết khối - bên dưới) cân nhắc sử dụng Tenecteplase để điều trị tiêu huyết khối cho người bệnh.
Can thiệp nội mạch
Tắc động mạch lớn: cảnh trong, não giữa, thân nền,...
Có chỉ định can thiệp nội mạch lấy huyết khối trong 24 giờ
Xem chi tiết tại: Lấy huyết khối bằng dụng cụ trong đột quỵ thiếu máu não.
MỞ RỘNG CỬA SỔ THỜI GIAN TIÊU HUYẾT KHỐI
Sử dụng thuốc tiêu huyết khối alteplase có thể mang lại lợi ích khi tiến hành ở một số người bệnh nhồi máu não ngoài 4,5 giờ được lựa chọn cẩn thận bằng tiêu chuẩn hình ảnh học sọ não. Các tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm:
Nhồi máu não thức giấc (không rõ thời gian khởi phát)
Lựa chọn tiêu huyết khối ở người bệnh thỏa mãn đồng thời các tiêu chuẩn:
1. Chụp MRI sọ não
Trong vòng 4,5 giờ từ khi phát hiện đột quỵ.
Có thay đổi tín hiệu trên DWI nhưng không có tổn thương trên FLAIR.
Tổn thương trên DWI ≤ 1/3 vùng cấp máu của động mạch não giữa.
NIHSS ≤ 25.
Không có kế hoạch can thiệp lấy huyết khối đường động mạch.
