Giới thiệu Ung thư phổi có tỷ lệ mắc mới đứng thứ 2 trong các loại ung thư ở nam sau ung thư gan và cũng đứng thứ 2 trong các loại ung thư ở nữ sau ung thư vú (Globocan 2022). Biểu hiện sớm của ung thư phổi nguyên phát là các nốt mờ phổi có kích thước ≤ 30mm, vì vậy phát hiện các nốt mờ phổi và có chiến lược quản lý để phân loại và theo dõi là điều hết sức quan trọng. Việc chẩn đoán sớm các nốt mờ phổi ác tính có ý nghĩa rất lớn trong việc giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân, giảm chi phí điều trị. Năm 2014, American College of Radiology (ACR) đã đưa ra bảng phân loại Lung-RADS đánh giá nốt mờ phổi trên cắt lớp vi tính liều thấp, để phân loại các tổn thương dạng nốt mờ phổi, đánh giá mức độ ác tính và đề ra chiến lược theo dõi chẩn đoán bệnh. Các phiên bản Bảng phân loại đầu tiên ACR Lung-RADS v1.0 năm 2014 Dựa trên bản phân loại đầu tiên Lung-RADS v1.0, năm 2019 ACR cập nhật một số thay đổi với phiên bản Lung-RADS v1.1 Phiên bản mới nhất năm 2022 của ACR có nhiều thay đổi và sử dụng v2022 chứ không dùng v1.2 hay v2.0. Bản dịch phiên bản mới ACR Lung-RADS v2022 của BS Sơn Lâm gồm bản song ngữ để dễ dàng so sánh thuật ngữ và bản tiếng Việt kèm bản gốc tiếng Anh. Cấu trúc bảng phân loại Lung-RADS Phần đầu là phân nhóm Lung-RADS: nhóm, mô tả phân loại, các dấu hiệu, quản lý Phần sau là phần ghi chú với các diễn giải cụ thể về các tình huống hay gặp và một số thuật ngữ liên quan. Thực tế cho thấy hầu hết các bác sĩ thực hành hay xem bảng phân loại và đánh giá chứ không đọc kỹ phần chú thích phía sau nên không hiểu rõ, phân loại thiếu chính xác và khác nhau nhiều giữa các bác sĩ đọc kết quả. Bản dịch Tiếng Việt Lung-RADS v2022 Phân loại Lung-RADS
Ghi chú 1. Phân loại Lung-RADS: Mỗi lần kiểm tra nên phân loại 0-4 dựa trên nốt có mức độ nghi ngờ cao nhất. 2. Quản lý Lung-RADS: Thời điểm chụp tiếp theo tính từ ngày chụp lần này. Ví dụ, sàng lọc LDCT 12 tháng với Lung-RADS 2 là tính từ ngày khám hiện tại. Ngoài ra cần lưu ý rằng việc quản lý các tổn thương 4A theo cách tiếp cận từng bước dựa trên theo dõi kích thước ổn định hoặc giảm. 3. Định nghĩa trong thực hành: Tầm soát âm tính được định nghĩa là phân loại 1 và 2; tầm soát dương tính được định nghĩa là phân loại 3 và 4. Tầm soát âm tính không có nghĩa là một cá nhân không bị ung thư phổi. 4. Đo kích thước nốt: Để tính đường kính trung bình của nốt, đo cả trục dài và trục ngắn đến một chữ số thập phân bằng mm, và báo cáo đường kính nốt trung bình đến một chữ số thập phân. Các phép đo trục dài và trục ngắn có thể ở bất kỳ mặt phẳng nào phản ánh đúng kích thước nốt. Thể tích nếu ghi nhận thì nên báo cáo đến số nguyên gần nhất tính bằng mm3. 5. Ngưỡng kích thước: Áp dụng cho các nốt phát hiện lần đầu và sau đó tăng kích thước, đạt đến kích thước phân loại cao hơn. Khi một nốt vượt qua ngưỡng kích thước mới trong phân loại Lung-RADS khác, ngay cả khi không đáp ứng định nghĩa về sự tăng trưởng, nốt đó nên được phân loại lại dựa vào kích thước và được quản lý tương ứng. 6. Tăng trưởng: Tăng kích thước đường kính trung bình > 1.5mm (> 2 mm3) trong khoảng thời gian 12 tháng. 7. Nốt kính mờ tiến triển chậm: Một nốt kính mờ thể hiện có tiến triển qua nhiều lần tầm soát nhưng không vượt quá ngưỡng tăng kích thước > 1.5 mm trong bất kỳ khoảng thời gian 12 tháng nào có thể được phân loại là Lung-RADS 2 cho đến khi nốt đó đáp ứng các tiêu chuẩn phân loại khác, chẳng hạn như phát triển thành phần đặc (khi đó quản lý như nốt bán đặc). 8. Nốt đặc hoặc nốt bán đặc tiến triển chậm: Một nốt đặc hoặc nốt bán đặc thể hiện có tiến triển qua nhiều lần tầm soát nhưng không vượt quá ngưỡng tăng kích thước > 1.5 mm trong bất kỳ khoảng thời gian 12 tháng nào là đáng nghi ngờ và có thể được phân loại là Lung-RADS 4B.
Các nốt tiến triển chậm có thể không tăng hoạt động trao đổi chất trên PET/CT; vì vậy sinh thiết (nếu khả thi) hoặc đánh giá phẫu thuật có thể là khuyến cáo quản lý phù hợp nhất. 9. Các lần khám trước: Nếu trong thời gian chờ kết quả các lần khám trước (CT tầm soát hoặc CT chẩn đoán), phân loại tạm thời Lung-RADS 0 cho đến khi có kết quả so sánh và phân loại Lung-RADS mới được xác định. 10. Các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng hoặc viêm: Lung-RADS 0 với 1-3 tháng theo dõi bằng LDCT có thể được khuyến cáo cho các dấu hiệu phổi gợi ý một quá trình viêm hoặc nhiễm trùng không xác định. Những dấu hiệu như vậy có thể bao gồm đông đặc thùy hoặc phân thùy, nhiều nốt mới (nhiều hơn sáu nốt), nốt đặc lớn (≥ 8 mm) xuất hiện trong khoảng thời gian ngắn, và các nốt mới trong một số bối cảnh lâm sàng nhất định (ví dụ bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Sau 1-3 tháng theo dõi, nên đưa ra phân loại Lung-RADS và khuyến cáo quản lý mới dựa trên nốt nghi ngờ nhất. Các nốt đặc hoặc bán đặc mới với các đặc điểm hình ảnh liên quan với ác tính hơn nhiễm trùng hoặc quá trình viêm nhiễm, đáp ứng tiêu chuẩn kích thước của Lung-RADS 4B, có thể được phân loại như vậy với đánh giá chẩn đoán và/hoặc lâm sàng phù hợp. Một số dấu hiệu cho thấy quá trình lây nhiễm hoặc nhiễm trung có thể không đảm bảo theo dõi trong thời gian ngắn (ví dụ các nốt nụ trên cành hoặc nốt kính mờ < 3 cm). Những nốt này có thể được đánh giá bằng cách sử dụng tiêu chuẩn kích thước hiện có với phân loại Lung-RADS và khuyến cáo quản lý dựa trên dấu hiệu nghi ngờ nhất. 11. Các nốt trong đường dẫn khí: Những bất thường ở nội khí quản hoặc nội phế quản phân thùy hoặc gần hơn được phân loại là Lung-RADS 4A. Các bất thường nội phế quản hạ phân thùy và/hoặc nhiều ống nội phế quản thiên về quá trình nhiễm trùng; nếu không xác định được nốt tắc nghẽn bên dưới thì các tổn thương này có thể được phân loại là Lung-RADS 0 (có khả năng nhiễm trùng hoặc viêm) hoặc Lung-RADS 2 (lành tính). Sự hiện diện của khí trong các bất thường đường dẫn khí phân thùy hoặc gần trung tâm hơn thường thiên về dịch tiết; nếu không xác định được nốt mô mềm bên dưới thì những dấu hiệu này có thể được phân loại là Lung-RADS 2. Các nốt đường dẫn khí phân thùy hoặc gần trung tâm hơn vẫn tồn tại trên CT trong 3 tháng theo dõi được nâng lên Lung-RADS 4B với khuyến cáo quản lý là bổ sung thêm đánh giá lâm sàng (thường là nội soi phế quản). 12. Kén khí phổi không điển hình: Kén khí thành mỏng: Một ngăn với thành dày đều < 2 mm. Kén thành mỏng được xem là lành tính và không được phân loại hoặc quản lý trong Lung-RADS. Kén khí thành dày: Một ngăn với thành dày đều, thành dày không đối xứng, hoặc nốt thành dày ≥ 2 mm (thành phần kén khí chiếm ưu thế); quản lý như kén phí khổi không điển hình. Kén khí đa ngăn: Kén khí có thành mỏng hoặc dày với các vách ngăn bên trong. Quản lý như kén khí phổi không điển hình. Nốt tạo hang: thành dày là đặc điểm nổi bật; quản lý như nốt đặc (tổng đường kính trung bình). Kén khí có nốt liên kết: Bất kỳ kén khí với nốt (đặc, bán đặc, kính mờ) kế cận bên trong (endophytic) hoặc bên ngoài (exophytic). Quản lý dựa trên tiêu chí Lung-RADS đối với đặc điểm nghi ngờ nhất. Tăng trưởng: Kích thước nốt (đường kính trung bình), độ dày thành, và/hoặc kích thước thành phần kén khí (đường kính trung bình) tăng > 1.5 mm trong khoảng thời gian 12 tháng. Các kén khí chứa dịch có thể là biểu hiện của quá trình nhiễm trùng và không được phân loại vào Lung-RADS trừ khi xác định được các đặc điểm nghi ngờ khác. Nhiều kén khí có thể chỉ ra một chẩn đoán thay thế như bệnh mô bào Langerhans (LCH) hoặc bệnh đa u cơ trơn-mạch bạch huyết (LAM) và không được phân loại vào Lung-RADS trừ khi xác định được các đặc điểm nghi ngờ khác. (Reference: Seaman DM, Meyer CA, Gilman MD, McCormack FX. Diffuse Cystic Lung Disease at High-Resolution CT. AJR 2011;196: 1305-1311) 13. Lung-RADS 4B: Quản lý dựa trên đánh giá lâm sàng (bệnh kèm theo), mong muốn của bệnh nhân, và nguy cơ ác tính. Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh được khuyến khích sử dụng Công cụ đánh giá của McWilliams (và cộng sự) khi đưa ra khuyến cáo (https://brocku.ca/lung-cancer-screening-and-risk-prediction/risk-calculators/) 14. Lung-RADS 4X: Nốt nhóm 3 hoặc 4 với các dấu hiệu bổ sung làm tăng nguy cơ ung thư phổi, như bờ tua gai, kèm hạch to, có bệnh ung thư di căn, nốt kính mờ tăng gấp đôi kích thước trong 1 năm,… 4X là phân loại Lung-RADS riêng biệt; X không nên được dùng như một công cụ điều chỉnh. 15. Điều chỉnh: Có thể thêm bộ điều chỉnh S vào các loại Lung-RADS 0-4 đối với các phát hiện có ý nghĩa lâm sàng hoặc có khả năng có ý nghĩa lâm sàng không liên quan đến ung thư phổi. Quản lý phải tuân thủ khuyến cáo quản lý Các dấu hiệu phát hiện tình cờ của ACR (https://www.acr.org/Clinical-Resources/Incidental-Findings). Hướng dẫn tham khảo nhanh về các dấu hiệu phát hiện tình cờ trên CT sàng lọc ung thư phổi của ACR tóm tắt các phát hiện phổ biến và cách quản lý (https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Lung-Cancer-Screening-Resources/LCS-Incidental-Findings-Quick-Guide.pdf). Những phát hiện đã biết, và đã hoặc đang trong quá trình đánh giá lâm sàng KHÔNG yêu cầu sử dụng S-modifier. Bất kỳ bằng chứng nào về sự thay đổi đáng lo ngại của một dấu hiệu quan trọng hoặc có khả năng quan trọng đã biết mà dấu hiệu này không mong đợi thì cần đảm bảo việc sử dụng lại S-modifier. 16. Chẩn đoán ung thư phổi: Khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư phổi, có thể tiến hành các biện pháp điều trị tiếp theo (bao gồm các hình ảnh bổ sung như PET/CT) nhằm mục đích phân loại giai đoạn ung thư phổi; biện pháp này không còn được coi là sàng lọc nữa.