GIỚI THIỆU
Hạ Natri máu khí Na+ < 135 mmol/L. Khi hạ Natri máu với giảm áp lực thẩm thấu => nước dịch chuyển vào trong tế bào não => phù não => tăng ICP => tụt não => tử vong.
- Na+ # 130-135 mmol/L(Nhẹ): hơi nhức đầu
- Na+ # 120-130 mmol/L(Vừa): lừ đừ, lú lẫn, buồn nôn nhưng không nôn
- Na+ # 125 mmol/L: buồn nôn, khó ở
- Na+ < 125 mmol/L: đau đầu, ngủ lịm, lú lẫn, u ám
- Na+ < 120 mmol/L:Nôn ói, ức chế tuần hoàn hô hấp, ngủ gà, co giật, hôn mê, phù não thoát vị não
- Na+ < 115 mmol/L: sững sờ, co giật, hôn mê
- Bình thường: 135 - 145 mmol/L
- Giảm nhẹ: 130 - 134 mmol/L
- Giảm vừa: 120 - 129 mmol/L
- Giảm nặng: < 120 mmol/L
Ghi chú: theo một số nguồn tài liệu khác, phân loại nhẹ (130 - 135 mmol/L), trung bình (125 - 129 mmol/L), nặng (< 125 mmol/L)
Chú thích: một số nguồn tài liệu lấy điểm cắt của Natri niệu là 30 mmol/L. Mất nước ngoài thận (Natri niệu < 30 mmol/L) và mất nước qua thận (Natri niệu > 30 mmol/L).
- Tiền sử, bệnh sử: Xét nghiệm điện giải đồ gần nhất (nếu có), bệnh đồng mắc, các thuốc đang sử dụng, diễn tiến các triệu chứng liên quan hạ Natri, nguyên nhân (chế độ ăn uống, ói, tiêu chảy, triệu chứng khác...)
- Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng liên quan hạ Natri máu, triệu chứng đánh giá thể tích dịch ngoại bào (dấu hiệu sinh tồn, huyết áp tư thế, da niêm, phù ngoại biên), triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân.
- Chẩn đoán nhóm nguyên nhân hạ Natri máu: ALTT máu, ALTT nước tiểu, ion đồ máu, ion đồ niệu
- Chẩn đoán bệnh nguyên nhân và bệnh đồng mắc
- Khi có tăng Lipid máu, Protein máu: [Na] hiệu chỉnh = [Na] đo được + [0,16 x ∆(protit + lipit)(g/l)]
- Khi có tăng Glucose máu: [Na] hiệu chỉnh = [Na] đo được + 2.4 x [glucose(mg/dl) - 100] / 100
Tiêu chuẩn thiết yếu:
- Áp lực thẩm thấu máu < 275 mOsm/kg
- ALTT nước tiểu > 100mOsm/kg
- Lâm sàng bình thể tích (hoặc không có bằng chứng của tình trạng giảm thể tích hoặc tăng thể tích)
- Natri niệu > 30 mOsm/l ở bệnh nhân có chế độ ăn không hạn chế muối
- Không có bằng chứng của suy thượng thận, suy tuyến giáp, suy tuyến yên, suy thận
- Không sử dụng thuốc lợi tiểu gần đây.
- Acid uric máu < 4mg/dl
- Ure máu < 21.6 mg/dl
- Không cải thiện nồng độ Natri máu khi truyền Normal saline
- Cải thiện nồng độ Natri máu khi bệnh nhân hạn chế dịch nhập
- Khác: Fe-Na >0.5%; Fe-ure > 55%; Fe-acid uric > 12%
Được đề xuất từ Critical Care 2018
Để tính được tốc độ truyền NaCL ưu trương (ml/giờ) để điều chỉnh Na+ huyết thanh theo tốc độ mong muốn. Áp dụng phương trình Adrogue-Madias.Nguyên tắc:
- Tốc độ điều chỉnh Na+ 1-2 mmol/L/ mỗi giờ trong trường hợp nặng có biểu hiện thần kinh hoặc cấp < 2 ngày.
- Sau đó(hoặc trường hợp mạn > 2 ngày và không triệu chứng thần kinh) tốc độ điều chỉnh Na+ không quá 0,5 mmol/L/ mỗi giờ không vượt quá 10-12 mmol/L/ 24 giờ.
Hạ Natri có triệu chứng nặng (ví dụ: co giật, choáng, hôn mê, ngừng hô hấp) hoặc bệnh lý nội sọ đã biết: điều trị bằng 100 mL dung dịch muối 3% , sau đó, nếu các triệu chứng vẫn tiếp tục, thêm tối đa hai liều 100 mL (đến tổng liều 300 mL); mỗi liều được truyền trong 10 phút. Một cách tiếp cận thay thế được các tổ chức châu Âu khuyến nghị là truyền 150 mL nước muối 3%, sau đó 20 phút với 150 mL bolus thứ hai (nếu natri huyết thanh không tăng thêm 4 đến 6 mEq / L sau liều ban đầu).
Phân loại mức độ triệu chứng:
- Trung bình nhẹ: Buồn nôn, nôn, đau đầu, lú lẫn
- Nặng: Nôn vọt, suy hô hấp tuần hoàn, hôn mê (GCS ≤ 8 điểm), co giật
- Hạ Natri máu cấp tính (<48h)
- Bệnh lý nội sọ hoặc có tăng áp lực nội sọ
- Bệnh nhân cuồng uống (loạn thần cấp, tâm thần phân liệt..) hoặc sử dụng các thuốc lắc (MDMA)
Xử trí cấp cứu: Bolus 150ml NaCl 3% trong vòng 20 phút, thử ion đồ sau truyền
Xử trí tiếp theo khi triệu chứng BN không cải thiện
- Nếu [Na] tăng thêm < 5mmol/l và [Na] < 130mmol/l sau 1 liều bolus: Lập lại liều bolus NaCl 3% 150ml trong 20 phút, kiểm tra lại ion đồ sau truyền
- Triệu chứng BN cải thiện: Điều trị theo nguyên nhân
- Triệu chứng BN vẫn không cải thiện và [Na] tăng thêm < 5mmol/l sau 2 liều bolus:
- Truyền tĩnh mạch Natri ưu trương duy trì với mục tiêu tăng [Na] thêm 1mmol/h cho đến khi triệu chứng BN cải thiện; hoặc [Na] đã tăng ≥ 10mmol/l/24h hoặc [Na] ≥ 130mmol/l
- Kiểm tra ion đồ mỗi giờ trong quá trình duy trì Natri ưu trương.
- Nếu [Na] tăng thêm ≥ 5 mmol/l sau bolus và [Na] < 130mmol/l:
- Truyền tĩnh mạch Natri ưu trương duy trì với mục tiêu tăng [Na] thêm 1mmol/h cho đến khi triệu chứng BN cải thiện; hoặc [Na] đã tăng ≥ 10mmol/l/24h hoặc [Na] ≥ 130mmol/l
- Kiểm tra ion đồ mỗi giờ trong quá trình duy trì Natri ưu trương.
- Nếu [Na] > 130mmol/l:
- Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây triệu chứng
- Điều trị theo nguyên nhân
- Kiểm tra ion đồ mỗi 6 giờ và 12 giờ
- Điều trị hạ Natri theo nguyên nhân
- Truyền Natri 3% với tốc độ 0.5-2 ml/kg/h
- Theo dõi ion đồ mỗi 4 giờ với mục tiêu [Na] tăng thêm 5mmol/l trong vòng 24 giờ
Lưu ý: hệ số K có thể được hiệu chỉnh theo tuổi, giới
- Không cần điều trị
- Điều trị: Bù bằng NaCl 0,9%
Điều trị ban đầu gồm hạn chế nước và muối, cân nhắc sử dụng lợi tiểu quai, cân nhắc sử dụng các thuốc đối vận thụ thể vasopressin đối với suy tim mạn. Cụ thể:
Điều trị ban đầu:
- Hạn chế nước nhập (<300ml/ngày)
- Hạn chế muối nhập (chế độ ăn mỗi ngày 3-6g natri clorua)
- Furosemide 40-60mg/ngày, tùy theo đáp ứng của người bệnh
- Cân nhắc sử dụng các thuốc đối vận thụ thể vasopressin (tolvaptan) trên bệnh nhân suy tim. Không sử dụng trên bệnh nhân hội chứng thận hư hay xơ gan. Liều: 15mg ngày đầu tiên, tăng hoặc giảm liều theo nồng độ [Na] thay đổi mỗi 24 giờ, tối đa 60mg/24 giờ.
Nguyên nhân:
- Mất Natri ngoài thận: nôn ói, tiêu chảy, lỗ rò, ống dẫn lưu, bỏng, mồ hôi, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc
- Mất Natri qua thận: thuốc lợi tiểu (thiazide), suy thượng thận nguyên phát, bệnh thận mất muối, hội chứng mất muối do não.
Điều trị:
- Truyền dịch: NaCl 0.9% hoặc các loại dịch cân bằng (Ringer lactate, Ringer funding)
- Tốc độ truyền: 0.5-1 ml/kg/h. Tốc độ truyền nhanh hơn trong trường hợp có rối loạn huyết động (ưu tiên về huyết động)
- Theo dõi: thể tích nước tiểu, cân bằng dịch, ion đồ mỗi 24 giờ.
Nguyên nhân:
- SIADH (hội chứng tiết ADH không thích hợp - tiết quá mức)
- Cuồng uống nước (đái tháo nhạt, tâm lý, tâm thần,.)
- Lượng muối đưa vào thấp
- Suy giáp nặng (có phù niêm)
- Suy thượng thận thứ phát (thiếu hụt Cortisol).
Điều trị: hạn chế dịch nhập, cân nhắc phối hợp lợi tiểu quai và bù dịch NaCl 0.9% hoặc uống natri clorua, cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế tiết ADH hoặc các thuốc đối vận thụ thể vasopressin, cụ thể:
- Hạn chế nước nhập và giữ cân bằng dịch âm.
- Cân nhắc sử dụng Furosemide (40-60mg tiêm tĩnh mạch) đồng thời với truyền natri clorua (giữ cân bằng dịch ≤ 0) hoặc uống viên natri clourua.
- Cân nhắc sử dụng Demeclocycline 300-600mg uống 2 lần/ngày hoặc các thuốc đối vận thụ thể vasopressin (Tolvaptan 15mg ngày đầu tiên, tăng hoặc giảm liều theo nồng độ [Na] thay đổi mỗi 24 giờ, tối đa 60mg/24 giờ).
Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) thường do điều chỉnh Natri máu quá nhanh trong hạ Natri máu, được đặc trưng bởi: liệt mềm, sụp mi, nói khó, nuốt khó, động kinh, thay đổi ý thức, run, giảm, loạn trương lực cơ...và tử vong.
Bệnh nhân có nguy cơ ODS khi: Hạ Natri máu mãn (> 2 ngày) và có Na+ ≤ 120 mEq/L.
Bệnh nhân có nguy cơ cao ODS là bệnh nhân hạ Natri máu mãn (> 2 ngày):
- Natri ≤ 105 mEq/L hoặc
- Có hiện diện của tình trạng: hạ Kali máu, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, bệnh gan tiến triển.
| Nguy cơ ODS | Mục tiêu điều chỉnh tăng Natri |
|---|---|
| Không có nguy cơ | ≤ 10-12 mEq/L/ngày mỗi 24 giờ bất kỳ; ≤ 18 mEq/L/ngày mỗi 48 giờ bất kỳ |
| Có nguy cơ | 4-8 mEq/L/ngày |
| Nguy cơ cao | 4-6mEq/L/ngày |
Chú ý: Tất cả các trường hợp không chắc chắn là hạ Natri máu cấp hay mạn cần phải tuân thủ mục tiêu như là hạ Natri máu mạn (nghĩa là có nguy cơ bị ODS)
Can thiệp là cần thiết khi [Na] máu ban đầu bệnh nhân ≤ 120mEq/L
Nếu trong vòng 24 giờ đã tăng [Na] từ 6-8 mmol/l:
- Giữ [Na] không tăng lên thêm nữa bằng cách bù lượng nước tự do bệnh nhân mất hoặc dùng Desmopressin để dự phòng nước mất thêm
- Đang dùng thuốc (thuốc đối vận thụ thể vasopressin): Ngưng liều tiếp theo
- Điều trị hạ Natri máu: Bù nước tự do (bằng nước uống hoặc truyền tĩnh mạch Dextrose 3ml/kg/h), Demopressin để ngừa mất thêm nước tự do (Demopressin 2-4mcg IV mỗi 8 giờ).
- Kiểm tra nồng độ Natri mỗi 1 giờ cho tới khi [Na] về đúng mục tiêu điều trị.
- Na+ máu > 125 mmol/L và ổn định
- Không còn triệu chứng liên quan hạ Natri máu như: buồn nôn, nôn, đau đầu, lú lẫn, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê
- Bệnh lý nguyên nhân ổn định
- Biến chứng cua hạ Natri máu
- Triệu chứng của hạ Natri máu
- Uống thuốc theo đơn, chế độ nhập nước và nhập muối theo hướng dẫn, tái khám 2 lần trong tuần đầu tiên để kiểm tra nồng độ Natri sau ra viện
- Tái khám ngay khi có các triệu chứng: mệt mỏi, buồn nôn, nôn, chóng mặt, đau đầu, co giật hay bất thường khác
TÀI LIỆU THAM KHẢO