Quy tắc 7 chữ P
(1) Preparation & Plan - Chuẩn bị và Kế hoạch
Đánh giá người bệnh về các đặc điểm giải phẫu và các dấu hiệu lâm sàng cho thấy người bệnh có thể khó đặt nội khí quản(tiêu chuẩn LEMON) hoặc khó thông khí bằng bóp bóng – mặt nạ(tiêu chuẩn BONES hoặc ROMAN) hoặc khó soi thanh quản bằng video hoặc khó đặt đường thở trên thanh môn(tiêu chuẩn RODS) hoặc khó phẫu thuật đường thở(không xác định được vị trí màng nhẫn giáp, tiêu chuẩn SMART hoặc SHORT) hoặc không thể đặt nội khí quản (tiêu chuẩn 4D). Xem thêm: Kiểm soát đường thở khó
Lập kế hoạch quản lý đường thở, bao gồm phương án dự phòng, dựa trên bối cảnh lâm sàng.
Chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị và thuốc. Xem thêm: Đặt nội khí quản.
Bảo vệ cột sống cổ nếu có chỉ định
(2) Preoxygenation - Tiền oxy hóa
Thực hiện tiền oxy hóa cho người bệnh ở tư thế ngồi thẳng hoặc Trendelenburg ngược trong ít nhất 3 phút, và oxy hóa thụ động qua ống thông mũi lưu lượng cao(HFNC) với 100% oxy, được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân được quản lý đường thở bằng RSI. Tránh thông khí bóp - mặt nạ!
(3) Pre-treatment & Physiologic optimization - Tiền điều trị & tối ưu hóa về mặc sinh lý
Trừ khi cần đặt nội khí quản ngay lập tức, người bệnh được đặt nội khí quản cấp cứu nên được tối ưu hóa về mặt sinh lý trước thủ thuật.
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị hạ huyết áp(do: áp lực cao trong lồng ngực, tác dụng phụ của thuốc khởi mê, mất dịch đáng kể, xuất huyết nghiêm trọng, sốc tắc nghẽn[thuyên tắc phổi, chèn ép tim], sốc tim, sốc phân bố[nhiễm trùng huyết, phản vệ], lớn tuổi dự trữ tim mạch kém) và giảm oxy máu(do: tràn khí màng phổi, sốc nặng hoặc thiếu máu, thiết bị oxy bị trục trặc, độ bão hòa oxy giảm nhanh[béo phì, mang thai 3 tháng cuối, shunt trong phổi, tiền oxy hóa không đầy đủ]. tắc nghẽn chất nhày, sự cố vòng bít[cuff], ống nội khí quản sai vị trí[vào thực quản, lệch sang 1 bên].
Các biện pháp bao gồm tối ưu huyết động bằng dịch truyền tĩnh mạch(20 - 30 mL/kg dịch tinh thể bolus IV, chế phẩm máu(1 - 2 đơn vị hồng cầu khối), thuốc vận mạch(noradrenalin 5 - 15 mcg/phút IV) và thuốc tăng co bóp cơ tim(dobutamin, milrinone) khi cần; giải quyết tràn khí–máu màng phổi và cầm máu ở người bệnh chấn thương; và tiền oxy hóa tối đa cho tất cả bệnh nhân.
Lưu ý: tiền điều trị thường quy với Atropin, Lidocain, Fentanyl không còn được khuyến cáo, chỉ được xem xét trong một số trường hợp chọn lọc. Atropin(nhịp chậm có ý nghĩa tồn tại trước khi RSI, nguy cơ kích thích phế vị cao và huyết động không ổn định), Lidocain(không còn khuyến cáo ngay cả khi tăng ICP), Fentanyl(tăng ICP, thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, xuất huyết dưới nhện - nhằm giảm phản ứng cường giao cảm, điều kiện: huyết động ổn định, liều thấp 1 - 3 mcg/kg IV, dùng trước hoặc cùng với khởi mê, không trì hoãn RSI. Nguy cơ tụt huyết áp, ức chế hô hấp, che lấp triệu chứng hô hấp).
(4) Paralysis & induction - Giãn cơ và khởi mê
Tiêm tĩnh mạch gần như đồng thời(thuốc khởi mê được dùng trước, sau đó mới tiếp theo là thuốc giãn cơ) một thuốc khởi mê tác dụng nhanh và thuốc phong bế thần kinh – cơ (NMBA) nhằm tạo ra an thần sâu và giãn cơ.
"Tuyệt đối không để người bệnh bị liệt cơ khi vẫn còn tỉnh!"
Thuốc khởi mê:
Etomidate: 0.2-0.3 mg/kg IV
Ketamine: 1-2mg/kg IV, 4-5mg/kg IM.
Propofol: 1.5 - 3.0 mg/kg IV.
Midazolam: 0.2 - 0.3 mg/kg IV
Thiopental sodium: 3 - 5 mg/kg IV
Thuốc giãn cơ(NMBA)
Succinylcholine: 1.5 - 2 mg/kg IV. Đây là loại thuốc DPA duy nhất được sử dụng trong phòng cấp cứu có tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn. Thuốc gây liệt cơ mất 45-60 giây và thời gian hồi phục mất 8-10 phút. Chống chỉ định: Tăng thân nhiệt ác tính, bệnh thần kinh cơ kèm mất chức năng thần kinh, loạn dưỡng cơ, đột quỵ đã hơn 72 giờ, tiêu cơ vân, bỏng nặng đã hơn 72 giờ, tăng kali máu kèm thay đổi ECG.
Rocuronium: 1-1.5 mg/kg IV. Thời gian gây tê liệt tương đương với thời gian gây liệt cơ nhưng thời gian hồi phục lâu hơn, từ 35-45 phút. Tác dụng của nó có thể được đảo ngược bằng Sugammadex, điều này có thể là một lợi thế trong một số trường hợp.
Các lựa chọn được xem xét:
An thần và giãn cơ: nếu đánh giá bệnh nhân có nguy cơ thấp đặt nội khí quản khó và thông khí Mask bóng.
An thần nhưng không dùng giãn cơ: nếu có nguy cơ đặt NKQ khó nhưng không thông khí Mask bóng khó.
Không dùng thuốc An thần và giãn cơ nếu bệnh nhân có nguy cơ đặt NKQ khó và thông khí Mask bóng khó.
(5) Positioning & protection - Tư thế và bảo vệ
Giữ cố định trục cổ trong trường hợp nghi ngờ hoặc chưa loại trừ chấn thương cột sống cổ.
Đặt người bệnh ở tư thế nhằm cải thiện khả năng soi thanh quản - Ấn sụn nhẫn có thể cải thiện khả năng quan sát thanh môn. Thông khí bằng bóng – mặt nạ không bắt buộc nếu người bệnh đã được tiền oxy hóa hiệu quả và nguy cơ giảm bão hòa oxy thấp; tuy nhiên, có thể thực hiện thông khí bóng – mặt nạ khi nguy cơ thiếu oxy máu cao hơn nguy cơ hít sặc.
(6) Placement & proof - Đặt ống và xác nhận vị trí
Việc đặt nội khí quản cần được thực hiện cẩn thận và nhẹ nhàng. Sau khi đạt được giãn cơ hoàn toàn, tiến hành soi thanh quản để quan sát thanh môn, người thực hiện đưa ống nội khí quản qua giữa hai dây thanh, bơm cuff, rút nòng dẫn (stylet) và xác nhận vị trí ống. Việc xác nhận đúng vị trí ống nội khí quản (ETT) là cực kỳ quan trọng; đặt ống nhầm vào thực quản mà không được phát hiện có thể dẫn đến các biến chứng thảm hại.
Xác nhận vị trí ống bằng kết hợp các phương pháp sau:
Quan sát trực tiếp ống nội khí quản đi qua giữa hai dây thanh âm, nghe tiếng thở qua ống nội khí quản(khi bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên), sự ngưng tụ hơi nước trong ống nội khí quản(khi bệnh nhân thở ra)
Nghe phổi hai bên(thông khí đều 2 bên phổi, xác nhận nội khí quản vào khí quản, không bị lệch về bên phổi) và nghe vùng thượng vị (không có âm thổi trong dạ dày)
Đo CO₂ cuối thì thở ra (EtCO₂) (bằng chỉ thị màu hoặc định lượng) là được ưu tiên. Lưu ý: không thay đổi màu sắc hoặc định lượng CO₂ thấp có thể gặp trong tưới máu phổi kém như ngừng tim, hạ huyết áp.
Siêu âm POCUS: hỉnh ảnh đường cong tăng âm thứ 2 trong lòng khí quản, không có dấu hiệu đường đôi(2 khí quản). Siêu âm có thể không đúng trong trường hợp bất thường giải phẫu với thực quản nằm ngay sau khí quản.
Chụp x-quang ngực thẳng tại giường(ở bước tiếp theo): đầu ống nội khí quản cao hơn carina 2 - 3 cm.
(7) Post-intubation management - Quản lý sau đặt nội khí quản
Ống nội khí quản cần được cố định chắc chắn bằng dây buộc hoặc băng dính. Bóp chèn (Cuff) giữ áp lực ở mức 20 - 30 cmH2O. Hút đàm khi có dấu hiệu tăng tiết đàm, tắc ống, bán tắc.
Duy trì an thần là thiết yếu; các dung dịch truyền an thần nên được chuẩn bị và khởi động sớm nhất có thể.
Điều trị hạ huyết áp, giảm oxy máu nếu có.
Chụp X-quang ngực sau thủ thuật được thực hiện để xác nhận độ sâu/vị trí của ống nội khí quản(đầu ống nội khí quản cao hơn carina 2 - 3 cm) và đánh giá các dấu hiệu chấn thương do áp lực (barotrauma) là hậu quả của thông khí áp lực dương.
Đặt ống thông dạ dày qua miệng (orogastric tube) nhằm giải áp dạ dày và đặt sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.
Tổng điểm
GIỚI THIỆU
Đặt nội khí quản trình tự nhanh (Rapid Sequence Intubation – RSI) là phương pháp được ưu tiên để bảo đảm đường thở ở người bệnh nguy kịch hoặc bị chấn thương. RSI bao gồm việc sử dụng một thuốc khởi mê gây mê, tiếp theo ngay sau đó là thuốc phong bế thần kinh – cơ (NMBA) nhằm tạo điều kiện tối ưu cho đặt nội khí quản, đồng thời giảm thiểu thời gian ngừng thở (apnea) và thời gian đường thở không được bảo vệ. RSI giả định rằng người bệnh có nguy cơ hít sặc dịch dạ dày, do đó kết hợp các thuốc và kỹ thuật nhằm giảm nguy cơ hít sặc và hạn chế các tác dụng bất lợi tiềm tàng do thao tác trên đường thở. Đây là phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho đặt nội khí quản tại Khoa Cấp cứu nhờ tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
International Emergency Medicine Education Project. iEM
Rapid sequence intubation in adults for emergency medicine and critical care. Uptodate 2026
