Hạ Magie máu
GIỚI THIỆU
Hạ magie máu thường xảy ra ở ICU. Là một chất tham gia quan trọng trong hầu hết các quá trình liên quan đến dòng canxi và là một đồng yếu tố trong các phản ứng tiêu thụ ATP, Mg2+ rất quan trọng đối với nhiều quá trình sinh học.
Hầu hết Magie dự trữ trong cơ thể đều nằm trong tế bào, chủ yếu trong xương. Trong dịch ngoại bào, Magie có thể bị ion hóa(dạng tự do), liên kết với anion hoặc protein(Albumin).
Nồng độ Magie trong huyết tương không được đo như một phần của xét nghiệm máu thường quy. Vì vậy, việc xác định bệnh nhân hạ Magie máu thường đòi hỏi phải có nghi ngờ trên lâm sàng ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hạ Magie máu (ví dụ: tiêu chảy mãn tính, rối loạn về sử dụng rượu, sử dụng thuốc lợi tiểu) hoặc có biểu hiện lâm sàng của hạ Magie máu(ví dụ: hạ canxi máu không giải thích được, hạ kali máu kháng trị, rối loạn thần kinh cơ, rối loạn nhịp thất).
Nồng độ magie máu(huyết tương) bình thường từ: 1.6 - 2.5 mg/dL (0,7 - 1,1 mmol/L hoặc 1.4 - 2.2 mEq/L).
Magie máu giảm nhẹ: 1.6 - 1.9 mg/dL (0.7 - 0.8 mmol/L hoặc 1.4 - 1.6 mEq/L).
Magie máu giảm vừa: 1 - 1.5 mg/dL (0.4 - 0.6 mmol/L hoặc 0.8 - 1.2 mEq/L).
Magie máu giảm nặng: < 1 mg/dL (0.4 mmol/L hoặc 0.8 mEq/L).
ĐÁNH GIÁ
Nguyên nhân
Ở những bệnh nhân được chẩn đoán bị hạ Magie máu, nguyên nhân thường có thể xác định từ bệnh sử. Sơ đồ bên bưới mô tả nguyên nhân chính của tình trạng hạ magie máu.
Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, có thể phân biệt giữa mất Magie qua đường tiêu hóa và qua thận bằng cách đo lượng Magie bài tiết qua nước tiểu 24 giờ(> 10 - 30 mg cho thấy Magie mất qua thận, < 10 mg cho thấy mất Magie ngoài thận, thường là tiêu hóa) hoặc phân suất bài tiết Magie (FEMg) trên một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. Mất Magie trong thận qua nước tiểu có phân suất bài tiết Magie (FEMg) > 2% (thường trên 3 - 4%). Giá trị này được tính = (Mg2+ niệu × creatinine huyết thanh)/(0,7 × Mg2+ huyết thanh × creatinine niệu) x 100%. Nồng độ Magie huyết thanh được nhân với 0,7 vì chỉ có khoảng 70% lượng Magie trong tuần hoàn ở dạng tự do (không liên kết với Albumin) và do đó có thể được lọc qua cầu thận. Ngoài ra, Magie có thể giảm do bị mất ngoài thận (FEMg < 2%) như qua đường tiêu hóa, giảm lượng đưa vào hoặc do chất gắp (quá trình tương tự như trong giảm canxi máu).
Giảm Magie nhưng Magie máu bình thường (có sự giảm Magie trong tế bào đơn độc) nên được xem xét là nguyên nhân có thể gây ra hạ Kali máu dai dẳng hoặc hạ calci máu không giải thích được ở những bệnh nhân có nguy cơ mất Magie.
Triệu chứng
Các triệu chứng hạ magie máu thường không xảy ra cho đến khi [Mg2+] <1 mEq/L.
Có thể xảy ra thờ ơ, lú lẫn, thất điều, rung giật nhãn cầu, run rẩy, rung giật cơ, cơn tetany và co giật.
Có thể gặp rối loạn nhịp nhĩ và thất, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng digoxin.
ECG có thể cho thấy khoảng PR và QT kéo dài với phức bộ QRS giãn rộng và sóng U. Xoắn đỉnh là rối loạn nhịp tim liên quan kinh điển với hạ magie máu.
Có thể xảy ra đồng thời hạ kali máu và hạ canxi máu (đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu) và có thể góp phần vào bệnh cảnh lâm sàng tổng thể.
Nguyên nhân có tầm quan trọng đặc biệt ở bệnh nhân hồi sức
Mất qua tiêu hóa
Dịch tiết ở ruột có hàm lượng Mg2+ đáng kể, với nhiều magie hiện diện trong dịch ruột đoạn phía dưới. Do đó, các lỗ rò, dẫn lưu đường tiêu hóa kéo dài hoặc tiêu chảy có thể dẫn đến cân bằng Mg2+ âm.
Mất quá mức qua thận
Nghiện rượu mãn tính có thể dẫn đến rối loạn chức năng ống thận, dẫn đến mất quá mức Mg2+ một cách không thích hợp, làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng thường hiện diện. Nhiều loại thuốc cũng có liên quan tương tự đến việc mất quá mức Mg2+ qua nước tiểu. Dùng aminoglycoside kéo dài có thể gây tổn thương ống thận với đặc điểm là mất quá mức Mg2+ và đa niệu. Sự phát triển của tình trạng hạ magie máu thậm chí có thể bị trì hoãn cho đến khi kết thúc điều trị và khiếm khuyết trong vận chuyển ở ống thận có thể tồn tại trong nhiều tháng. Những thủ phạm phổ biến khác là các liệu pháp hóa trị liệu dựa trên bạch kim(platinum) như cisplatin và carboplatin. Cetuximab là chất đối kháng thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR) được sử dụng cho trực tràng và tế bào vảy ở đầu và cổ có thể gây hạ Magie máu nghiêm trọng do tác động lên ống lượn xa.
Mất do chất gắp (Chelation)
Vì Mg2+ là một ion có điện tích và kích thước tương tự như Ca2+, nên các nguyên nhân tương tự gây hạ canxi máu do chất gắp cũng có thể dẫn đến hạ magie máu, mặc dù thường ở mức độ thấp hơn. Hiện tượng này đã được mô tả, ví dụ, trong trường hợp viêm tụy cấp nặng. Hạ magie máu làm trầm trọng thêm tình trạng hạ canxi máu trong bối cảnh này thông qua việc ức chế giải phóng PTH.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị hạ magie máu được trình bày trong Bảng bên dưới.
(a) Magie oxit = 0,6 mg Mg2+ nguyên tố mỗi 1 mg.
Con đường bổ sung Mg2+ phụ thuộc vào việc có biểu hiện lâm sàng do thiếu Mg2+ hay không, chứ không phụ thuộc vào [Mg2+] thực tế.
Hạ magie máu không triệu chứng với không có bất thường trên ECG: có thể được điều trị bằng đường uống, ngay cả khi tình trạng thiếu hụt nghiêm trọng, trừ khi có hiện tượng kém hấp thu.
Điều trị bằng đường uống tránh được sự gia tăng đột ngột [Mg2+] xảy ra khi dùng đầy qua đường tĩnh mạch, cái mà sau đó làm tăng bài tiết qua thận một phần liều dùng(có tới 50% lượng Magie truyền vào sẽ được bài tiết qua nước tiểu). Tác dụng phụ chính của liệu pháp qua đường ruột là tiêu chảy.
Trong trường hợp mất Mg2+ qua nước tiểu mãn tính, có thể dùng thuốc lợi tiểu giữ kali như amiloride để giảm mất qua thận.
Hạ magie máu có triệu chứng: nên được điều trị ban đầu bằng đường tiêm truyền để bổ sung kho dự trữ nội bào. Phản xạ gân sâu nên được kiểm tra thường xuyên trong quá trình tiêm truyền liều tích cực(liều tấn công, liều cao), vì giảm phản xạ ngụ ý sự phát triển của tăng magie máu. Phải giảm liều và theo dõi thường xuyên hơn ngay cả khi suy thận nhẹ. Nồng độ Mg nên được kiểm tra từ 6 - 12 giờ sau mỗi liều Magie tĩnh mạch.
Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (eGFR < 30 ml/phút/1.73m2) có nguy cơ tăng Magie máu nặng nếu dùng Magie liều cao vì nồng độ Magie máu được điều chỉnh hoàn toàn bằng sự bài tiết qua thận. Dó đó, cần giảm ít nhất 50% liều dùng và theo dõi chặt chẽ nồng độ Magie.
Ở bệnh nhân hạ Magie máu nặng (Magie máu < 1mg/dL [0.4 mmol/L hoặc 0.8 mEq/L] có triệu chứng với giảm chức năng thận mức vừa phải (eGFR 15 - 30 mL/phút/1.73 m2): điều trị bằng 2 - 4 g MgSO4 đường tĩnh mạch chậm trong 4 - 12 giờ. Kiểm tra Mg máu trước các liều tiếp theo và hàng này nếu liều được cho ít thường xuyên hơn.
Ngược lại, ở những bệnh nhân hạ Magie máu nặng với giảm chức năng thận vừa phải mà không có triệu chứng: điều trị bằng khoảng 1/2 liều (liều ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường) đường uống. Kiểm tra nồng độ Mg máu trước khi dùng liều tiếp theo.
Bổ sung magie qua đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhập viện ổn định
Ở một số bệnh nhân nhập viện, việc bổ sung magie bằng đường uống có thể không có sẵn hoặc không thể dung nạp được (ví dụ ở những bệnh nhân sau phẫu thuật không thể dùng thuốc bằng đường uống). Ngay cả khi những bệnh nhân bị hạ magie máu không có triệu chứng hoặc có rất ít triệu chứng, liệu pháp magie qua đường tĩnh mạch có thể được sử dụng. Để bổ sung hoặc duy trì đường tĩnh mạch thường quy ở bệnh nhân nội trú, chế độ liều và liều tiếp theo dựa vào mức độ hạ magie máu:
Hạ magie máu nặng: cho 4 - 8 g MgSO4 trong 12 - 24 giờ và nhắc lại khi cần.
Hạ magie máu vừa: cho 2 - 4 g MgSO4 trong 4 - 12 giờ.
Hạ magie máu nhẹ: cho 1 -2 g MgSO4 trong 1 - 2 giờ.
Nên kiểm tra nồng độ Magie máu hàng ngày hoặc thường xuyên hơn nếu có chỉ định. Liều lặp lại được đưa ra dựa trên kết quả kiểm tra Magie tiếp theo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hypomagnesemia. Electrolyte Abnormalities. Critical Care 2018